Carte d`accompagnement Votre pharmacie spécialisée

Carte d’accompagnement
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Questionnaire de santé
F
A
Vos réponses sont facultatives. Toutes les informations fournies sont soumises à la protection
des données.
I
Commande de médicaments selon ordonnance(s) jointe(s).
Souffrez-vous de l’une des affections suivantes ?
Je souhaite tester MediService et vous enverrai ma prochaine
semaines.
ordonnance dans environ
Votre pharmacie spécialisée
Dans un premier temps, je souhaite des informations supplémentaires
sur MediService. Veuillez me contacter par téléphone.
Le meilleur moment pour m’appeler est
heures.
Délai de livraison: (en jours ouvrables après réception de l‘ordonnance sauf sa/di/jours fériés)
4 à 7 jours ouvrables
livraison ultérieure:
Jour
Diabète
Hypertension intra-oculaire
Troubles cardiovasculaires
Asthme
Rhumatismes
Hypertension
Maladie de l’estomac/de l’intestin
Autres:
2 à 3 jours ouvrables
Mois
Les préparations originales prescrites peuvent-elles
être remplacées par des médicaments génériques ?
Année
Nom
Prénom
Rue / Nº
/
Téléphone privé
Oui, si c’est judicieux du point
de vue pharmaceutique
NPA / Lieu
/
Fax ou natel
Date de naissance
Adresse e-mail
Numéro de client si vous êtes déjà
client(e) chez MediService
Adresse de livraison: (si différente)
Non
/
Téléphone professionnel
01713
Les prestations de MediService sont recommandées par
un grand nombre d’assurances-maladie, de médecins
et de clients. En effet, avec la pharmacie spécialisée
MediService, vous recevez vos médicaments à domicile
de manière pratique, sûre et discrète et, par la même
occasion, vous réalisez des économies.
Maladie de la glande thyroïde
exceptionnelle
Souffrez-vous d’intolérance ou d’allergie aux
substances suivantes?
Pénicilline
Aspirine
Sulfamidés
Autres:
régulière
Oui, je souhaite recevoir régulièrement l’e-newsletter MediService.
Prenez-vous d’autres médicaments que ceux
qui vous ont été prescrits ?
Envoyez votre/vos ordonnance(s) avec le questionnaire de santé rempli et la carteréponse et
d’accompagnement à
10PDS0016F_a
Assurances:
Assurance de base
Section
Êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Oui
Non
Si «oui», date prévue pour l’accouchement:
Numéro d‘assuré (si connu)
Allaitez-vous?
MediService S.A., Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil.
Vous recevrez les médicaments dans le délai de livraison
de votre choix.
Pour toute question, veuillez vous adresser à notre service clientèle au numéro gratuit 0800 817 827.
Assurance complémentaire pour les médicaments
Section
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Numéro d‘assuré (si connu)
Date
Signature
kg