INFORMATIONS AVANT UNE SÉANCE D`HYPNOSE

INFORMATIONS AVANT UNE SÉANCE D’HYPNOSE
DATE
NOM, PRÉNOM :
ADRESSE :
ENFANTS :
PARENTS (en vie) :
AUTRES INFORMATIONS (sur la famille) :
ETUDES :
LIEU :
MALADIES :
ALLERGIES :
INTERVENTIONS CHIRURGICALES :
MÉDICAMENTS :
CONSOMMEZ VOUS : - ALCOOL
- CAFÉ
- TABAC
- AUTRE
HISTOIRE DE FAMILLE PARTICULIÈRE :
EST-CE QUE VOUS AVEZ DÉJÀ ÉTÉ HYPNOTISÉ(E) ?
SI OUI, COMMENT S’EST PASSÉE L’EXPÉRIENCE ?
ETES-VOUS EN BONNE SANTÉ ?
SINON, QUELS SONT LES MALAISES ?
PORTEZ-VOUS DES LENTILLES souples ou dures ?
SOUFFREZ-VOUS D’ÉPILEPTIE ?
SI OUI, QUEL TYPE ?
DANS CE CAS VOTRE MEDECIN EST-IL D’ACCORD POUR QUE VOUS PRATIQUIEZ LA
RELAXATION PROFONDE ?
SOUFFREZ-VOUS DE MIGRAINES ?
SOUFFREZ-VOUS DE PHOBIES, PEURS IRRATIONNELLES ?
COMMENTAIRES ;
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