Document d`accord - Institut de La Beauté Permanente

Nom :
Pénom :
Date de naissance :
Adresse :
Tél 1 :
Tél 2 :
email :
COMMENT NOUS AVEZ-VOUS CONNU ? :
Merci de répondre au questionnaire ci-dessous en mettant une croix si vous êtes concernés :
Portez-vous une prothèse cardiaque ? *
Souffrez-vous d’insuffisance rénale ? *
Souffrez-vous de diabète ? *
Souffrez-vous d’une maladie auto-immune ? (sida)
Souffrez-vous d’hépatite ? *
Souffrez-vous d’une maladie dermatologique active ? *
Souffrez-vous d’herpès ? *
Souffrez-vous de conjonctivite ?
Souffrez-vous d’asthme ou de tachycardie ?
Avez-vous pris dernièrement des anticoagulants, de l’ibuprofen ou de l’aspirine ?
Avez-vous des problèmes de cicatrisations ?
Êtes-vous sujette aux allergies, aux rejets ? (implant au collagène par exemple)
Êtes-vous d’un tempérament particulièrement anxieux ?
Ëtes-vous enceinte ? *
Avez-vous consommez de l’alcool ou vin même de façon modérée le jour et la veille de la dermopigmentation ? (fluidité du sang)
* consultez votre médecin
Recommandations concernant la séance de maquillage permanent
Prendre 5 doses entières d’ARNICA MONTANA 9CH :
1 dose 8 h avant la séance, si possible, ou la veille 1 dose 4 h avant, si possible, ou au réveil à jeu
1 dose 1 h avant 1 dose pendant 1 dose après
Après la séance, garder la zone traitée bien grasse avec « bepanthen GRAS» ou du baume lèvres »
Apimab » au karité et propolis.¨
Ne pas gratter les possibles petites croûtes mais nettoyer régulièrement avec un coton tige bien gras des
produits cités ci-dessus.
Bouche : En prévention des herpès, nous vous recommandons de consulter votre médecin. Il est probable
qu’il vous prescrira du « zovirax » (ou générique et uniquement sur ordonnance). Ce traitement durera
5 jours, la dermo-pigmentation aura lieu le 4ième jour.
Vous pouvez prendre également
VACCINOTCSINUM 9CH : 10 granules la veille + 10 granules le jour même
Ainsi que RHUSTOX 9 CH : 3 granules toutes les heures, 5X de suite, après la dermo- pigmentation.
Ne pas aller à la plage (sable sur les zones traitées) ni mettre le visage dans l’eau de mer ou de piscine
pendant 10 jours. Evitez les
expositions importantes au soleil pendant 3 jours.
J’atteste être en accord avec le protocole proposé par L’Institut de la Beauté Permanente concernant
le déroulement de la séance de maquillage permanent,sSoit ce qui est écrit sur la brochure ou sur le
site web www.beauty-boat.com concernant le choix des couleurs et le dessin préalable d’un commun
accord, puis de la vérification étape après étape du déroulement (pendant les séances et entre les
séances) du soin ainsi que sur le mode d’ »anesthésie locale » consistant à refroidir la peau, grâce à
une plaque métallique, à 3 ou 4 ° C, de telle façon à diminuer la sensation désagréable procurée par
l’aiguille. J’ai pris connaissance du fait que le matériel utilisé était à usage unique (aiguilles et petits
récipients pour couleurs) et que le matériel non jetable était stérilisé selon la Législation en cours.
Je reconnais avoir lu l’arrêté du 3 décembre 2008 et son annexe( ci-contre sur ce site web) relatif à
l’information préalable à la mise en leuvre des techniques de maquillage permanent.
En cas de réaction spécifique et personnelle (granulome, taches, réaction allergique …) je décharge
Beauty Boat de toute responsabilité.
Je m’engage à m’abstenir de demander à L’Institut de la Beauté Permanente d’effectuer sur moi des soins
si je suis porteuse d’un virus type SIDA ou HEPATITE. Au cas où le rendez-vous serait déjà pris, je
m’engage à l’annuler. Si une contamination à la technicienne devait se produire par ma faute ou ma non
déclaration de maladie, j’en porterais la responsabilité devant les Tribunaux.
J’atteste également avoir reçu toutes les consignes d’hygiène et de soin auxquelles je dois me conformer
jusqu’à complète cicatrisation.
Date Lu et Approuvé (Fait en double exemplaire : 1 pour la cliente, 1 pour le centre)
Signature