Vertaling Preoperatief dossier.xls

Questionnaire préoperatif à remplir par le patient
forme
dosage
le matin
/jour
/semaine
implants intra-oculaires
19. Quelle est votre réligion ?
18. Avez-vous des dents branlantes ?
dentier
prothèse auditive
lunettes
17. Portez-vous une ou des prothèse(s) ?
prothèse de genou/hanche
pacemaker
(des troubles de coagulation, des affections renales, des affections musculaires etc..;)
Si oui, veuillez indiquer lesquelles.
16. Souffrez-vous d'autres troubles ?
oui
oui
Le Service d'Anesthésie
Date
/
/
Signature
Nom
non
oui
Etes-vous anxieux ou nerveux de manière extrême ?
oui
oui
15. Souffrez-vous d'épilepsie ? Si oui, quels médicaments prenez-vous?
oui
14. Etes-vous suivi pour des problèmes psychiatriques ?
oui
oui
13. Avez-vous souffert d' hépatite?
Si oui, veuillez préciser les médicaments, les unités et le(s) moments de(s) prise(s) ?
12. Recevez-vous des injections d'insuline ?
Etes-vous diabètique ?
Je déclare avoir lu la brochure informative et avoir répondu sincèrement aux réponses ci-dessus.
oui
non
non
non
oui
Expectorisez-vous ?
oui
oui
Si oui, veuillez nous préciser lesquelles ?
Souffrez-vous pour l'instant de grippe ou de rhume ?
oui
Avez-vous déjà eu une affection grave pulmonaire ?
oui
Avez-vous déjà eu une phlébite? (ou une inflammation de vaisseaux sanguins)
oui
oui
Souffrez-vous de varices ?
oui
oui
Avez-vous des jambes ou pieds gonflés ?
Si oui, veuillez nous informer lesquelles ?
oui
Etes-vous vite essoufflé ou oppressé lors d'un effort au repos ?
11. Souffrez-vous de difficultés respiratoires ?
oui
oui
Etes-vous vite essoufflé ou oppressé ?
Souffrez-vous parfois d' hypotension ?
Souffrez-vous d' hypertension ? Prenez-vous des médicaments contre l'hypertension ?
oui
oui
10. Souffrez-vous de problème cardiaque ? (une sensation de pesanteur, de douleur à la
poitrine, une crise cardiaque, des palpitations cardiaques…) Le(s)quel(les)s ?
oui
9. Souffrez-vous de douleurs au dos ?
oui
-alcool : si oui, veuillez indiquer la quantité ?
-drogues: si oui, lesquelles ?
oui
oui
-tabac : si oui, veuillez indiquer la quantité
Si oui, veuillez nous préciser lesquelles ?
oui
en quelle année
oui
non
la nuit
en quelle année
oui
le soir
oui
oui
- autres?
8. Consommez-vous ?
oui
- pollens ?
Dans votre famille, y a-t- il quelqu'un ayant eu des complications après une anesthésie ?
Si oui, veuillez nous préciser lesquels ?
5. Avez-vous eu des troubles ou complications après une anesthésie ?
les raisons
Si oui, veuillez nous informez lesquelles ?
4. Avez-vous éte hospitalisé pour des raisons 'autres que celles mentionnées ci-dessus ?
quelle opération
Si oui, veuillez nous informer lesquelles ?
l'après-midi
Personne à contacter :
3. Avez-vous subi auparavent une opération sous anesthésie générale ou locale ?
nom du médicament
Si oui, notez le médicament, la dose et les heures de prise.
2. Prenez-vous des médicaments ?
1. Pourquoi êtes-vous hospitalisé ?
Date de naissance :
Longueur
(remettez votre carte de groupe sanguin à l'infirmier)
Poids:
Groupe sanguin:
oui
-sparadrap ?
Nom :
Prénom :
oui
-certains médicaments, lesquels ?
- certains aliments, lesquels ?
oui
oui
Nous tenons à vous confirmer que les informations obtenues ne seront communiquées qu'au médecins concernés.
7. Etes-vous sensible ou allergique à
Pour quelle raison ?
6. Avez-vous déjà reçu une transfusion ?
votre médecin traitant. Cette liste renseignera votre médecin et/ou anesthésiste sur votre état de santé.
la remplir de manière la plus complète possible. Si nécessaire, informez-vous auprès de
Cher patient, vous avez reçu cette liste de votre chirurgien. Nous voudrions vous demander de
non
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