Student Health Insurance - Advisor Swiss Insurance

Student Health Insurance
Formulaire de souscription – SHI.RCP.2015.05.001.F
Preneur d’assurance
(Merci d’écrire en MAJUSCULES)
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
NPA
Localité
Téléphone privé
Sexe (M/F)
Téléphone professionnel
E-mail
Nationalité
Relation bancaire
Université / Ecole
Assureur actuel
Assurance maladie
Renseignements médicaux relatifs à ces 5 dernières années
Etes-vous actuellement en bonne santé ?
Oui
Non
Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’incapacité, infirmité, invalidité ou maladie chronique ?
Oui
Non
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de problèmes cardiaques, pulmonaires, vasculaires ou ostéo-articulaires ?
Oui
Non
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de dépression nerveuse ou de problèmes d’ordre psychologique ?
Oui
Non
Avez-vous été hospitalisé pour des problèmes d’ordre neurologique ou psychiatrique ?
Oui
Non
Avez-vous été hospitalisé pour d’autres raisons ou une hospitalisation est-elle prévue ?
Oui
Non
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de dépendance (médicaments, tabac, alcool, drogues, etc.) ?
Oui
Non
Etes-vous actuellement enceinte (pour les femmes) ?
Oui
Non
Vous êtes-vous soumis(e) à un test HIV dont le résultat est positif ?
Oui
Non
Votre taille (cm)
Votre poids (kg)
Garanties selon le programme Student Health Insurance
Somme d’assurance globale
CGA Edition 2015.05
Illimitée
Jusqu’à 31 ans
Dès 32 ans
Franchise annuelle
100
300
500
750
1’500
Prime annuelle
970
912
834
718
970
Prime semestrielle
495
465
425
366
495
Prime trimestrielle
250
235
215
185
250
Prime mensuelle
86
81
74
63
86
Advisor Swiss Insurance
•
Tél +41 21/620 75 00
•
Avenue de Provence 4
Fax +41 21/620 75 01
•
•
CP 35
•
CH-1000 Lausanne 20
•
Switzerland
www.advisor-swiss.com
•
[email protected]
Responsabilité civile privée
Etes-vous ou étiez-vous assuré en responsabilité civile ?
Oui
Non
Oui
Non
Une compagnie a-t-elle refusé d’assurer le risque ?
Oui
Non
Des sinistres ont-ils été indemnisés au cours de ces 5 dernières années ?
Oui
Non
Si oui, nom de la Compagnie
Cette assurance a-t-elle été ou va-t-elle être supprimée ?
Par qui et quand ?
Pour quel motif ?
Garanties selon le programme responsabilité civile privée
Somme d’assurance globale
Franchise
CS Edition 2010.07
CHF 5'000’000
En Suisse
CHF 200
A l’étranger
chambre d’hôtel
appartement de vacances
mobil home
caravanes
CHF 500
Admission
Début de l’assurance
01.
Échéance
Je déclare par ma signature avoir répondu complètement et conformément à la vérité aux questions susmentionnées. Je confirme avoir reçu
un exemplaire des conditions générales d’assurance ainsi que, le cas échéant, des conditions particulières. Je m’engage à accepter la police
établie conformément à mes déclarations, ainsi qu’à payer la prime. Le proposant autorise la compagnie à recueillir, auprès d’autres assureurs
ou tiers, les renseignements nécessaires lors du traitement de la proposition et dans l’évolution future du contrat, et à leur transmettre des
données.
Lieu et date
Advisor Swiss Insurance
•
Tél +41 21/620 75 00
Signature du proposant
•
Avenue de Provence 4
Fax +41 21/620 75 01
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•
Signature du conseiller
CP 35
•
CH-1000 Lausanne 20
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Switzerland
www.advisor-swiss.com
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[email protected]