Student Health Insurance – Swiss Higher Education
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Student Health Insurance – Swiss Higher Education
Représentée par Student Health Insurance – Swiss Higher Education Formulaire de souscription Preneur d’assurance (Merci d’écrire en MAJUSCULES) Nom Prénom Date de naissance Adresse NPA Localité Téléphone privé Sexe (M/F) Téléphone professionnel E-mail Nationalité Relation bancaire Université / Ecole Assureur actuel Assurance maladie Renseignements médicaux relatifs à ces 5 dernières années Etes-vous actuellement en bonne santé ? Oui Non Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’incapacité, infirmité, invalidité ou maladie chronique ? Oui Non Souffrez-vous ou avez-vous souffert de problèmes cardiaques, pulmonaires, vasculaires ou ostéo-articulaires ? Oui Non Souffrez-vous ou avez-vous souffert de dépression nerveuse ou de problèmes d’ordre psychologique ? Oui Non Avez-vous été hospitalisé pour des problèmes d’ordre neurologique ou psychiatrique ? Oui Non Avez-vous été hospitalisé pour d’autres raisons ou une hospitalisation est-elle prévue ? Oui Non Souffrez-vous ou avez-vous souffert de dépendance (médicaments, tabac, alcool, drogues, etc.) ? Oui Non Vous êtes-vous soumis(e) à un test HIV dont le résultat est positif ? Oui Non Votre taille (cm) Votre poids (kg) Garanties selon le programme Student Health Insurance Somme d’assurance globale CGA Edition 2014.01 Illimitée Jusqu’à 60 ans Franchise annuelle 0 100 300 500 750 1’200 948 889 818 700 Prime semestrielle 600 475 446 410 351 Prime trimestrielle 300 238 224 206 176 Prime mensuelle 100 80 75 69 59 Prime annuelle Advisor Swiss Insurance • Tél +41 21/620 75 00 • Avenue de Provence 4 Fax +41 21/620 75 01 • • CP 35 • CH-1000 Lausanne 20 • Switzerland www.advisor-swiss.com • [email protected] Représentée par Responsabilité civile privée Etes-vous ou étiez-vous assuré en responsabilité civile ? Oui Non Oui Non Une compagnie a-t-elle refusé d’assurer le risque ? Oui Non Des sinistres ont-ils été indemnisés au cours de ces 5 dernières années ? Oui Non Si oui, nom de la Compagnie Cette assurance a-t-elle été ou va-t-elle être supprimée ? Par qui et quand ? Pour quel motif ? Garanties selon le programme responsabilité civile privée Somme d’assurance globale CS Edition 2010.07 CHF 5'000’000 En Suisse CHF 200 A l’étranger chambre d’hôtel appartement de vacances mobil home caravanes CHF 500 Admission Début de l’assurance 01. _________________ Échéance ___________________ Je déclare par ma signature avoir répondu complètement et conformément à la vérité aux questions susmentionnées. Je confirme avoir reçu un exemplaire des conditions générales d’assurance ainsi que, le cas échéant, des conditions particulières. Je m’engage à accepter la police établie conformément à mes déclarations, ainsi qu’à payer la prime. Le proposant autorise la compagnie à recueillir, auprès d’autres assureurs ou tiers, les renseignements nécessaires lors du traitement de la proposition et dans l’évolution future du contrat, et à leur transmettre des données. Lieu et date Signature du proposant Signature du conseiller Pour toute information Gest-Union SA Route de Vallaire 149 Case postale180 CH-1024 Ecublens Phone +41 21 695 69 05 Fax +41 695 69 00 E-mail [email protected] Advisor Swiss Insurance • Tél +41 21/620 75 00 • Avenue de Provence 4 Fax +41 21/620 75 01 • • CP 35 • CH-1000 Lausanne 20 • Switzerland www.advisor-swiss.com • [email protected]