Student Health Insurance

International Health Insurance
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Déclaration d’accident ou de maladie à l’étranger
Nom de famille
…………………………………
Date de naissance
____/____/__
Adresse
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Code postal
………………
Localité
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N° de police
……………………………
Maladie
Prénom
E-mail
…………………………………………………..
……………………………………………………..
Accident
1
S’agit-il-de
2
Type de maladie ou de blessure (description exacte, déroulement de l’événement)
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3
Où et quand le préjudice a-t-il eu lieu ? (date, heure, lieu, pays)
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4
Quels traitements ont été pratiqués par le médecin ou l’hôpital à l’étranger ?
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5
Coûts du traitement et devises ?
Traitement ambulatoire du
____/____/____
au
____/____/____
Traitement hospitalier du
____/____/____
au
____/____/____
Coûts
Devises étrangères
CHF
Médecin
Médicaments
(seulement avec ordonnance)
Frais d’hôpital
Total
TradiConsult SA
Tél +41 21/620 75 00
Avenue de Provence 4
Fax +41 21/620 75 01
Case postale 35
CH-1000 Lausanne 20
www.studentcorner.ch
Switzerland
www.tradiconsult.com
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Avez-vous déjà été en traitement médical en Suisse pour ce préjudice ?
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International Health Insurance
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7
Etes-vous assuré ailleurs (maladie/accident/frais de transports/livret ETI, etc.)
Si oui, n° de police/nom de la compagnie
Oui
Non
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Couverture d’assurance (joindre une copie du contrat)
…………………………………………………………….
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Avez-vous déjà signalé l’événement à cette assurance ?
Oui
Non
8
Avez-vous conclu une assurance de vacances et/ou de voyage séparément?
Oui
Non
9
Durée et motif du séjour à l’étranger
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10
Où se trouve votre domicile légal ?
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11
Remarques
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12 Coordonnées bancaires / postales (pour le remboursement des prestations)
N° de compte: …….…………………………………
IBAN :
..………………………………………
Nom de la banque : ………………………………………….
N° compte postal : …………………………………………..
Le membre soussigné, ou son représentant légal, déclare par la présente avoir répondu correctement et complètement aux questions
ci-dessus. Il autorise TradiConsult à demander des renseignements auprès d’autres assureurs, médecins, instances de police
ou judiciaire
Lieu/date
TradiConsult SA
Tél +41 21/620 75 00
Signature/représentant légal
Avenue de Provence 4
Fax +41 21/620 75 01
Case postale 35
CH-1000 Lausanne 20
www.studentcorner.ch
Switzerland
www.tradiconsult.com