Grosse Apotheke Dr. G. Bichsel AG

Grosse Apotheke Dr. G. Bichsel AG
Versorgungszentrum für Heimdialyse- und Heimernährungspatienten
Formulaire de commande pour une prescription magistrale
Quantité
Désignation (avec principe actif, concentration, forme médicamenteuse,
volume…)
Informations supplémentaires :
Composition (Énumération de toutes les substances actives et
adjuvants)
Quantité des substances
actives et des adjuvants
Veuillez prendre en considération que la fabrication sur-mesure dure selon la quantité respectivement
l’effort entre une et trois semaines. Dans des cas urgents, veuillez prendre contact avec nous pour
déterminer une autre date de livraison.
Adresse de facturation
Adresse de livraison (si différente de l’adresse
de facturation)
Numéro de téléphone:
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Veuillez cocher le mode de livraison souhaité:
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A-Post (9.50 fr. jusqu’à 2 kg)
Express Lune (19.50 fr.)
Nous vous remercions pour votre commande et pour la confiance que vous nous accordez.
Plus d’informations sur: www.bichsel.ch
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Date:
Bahnhofstrasse 5a
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Signature / Notre interlocuteur
CH-3800 Interlaken
Telefon 033 827 60 00
E-Mail: [email protected]
Fax 033 827 60 10