Proposition d`assurance automobile

Proposition d’assurance automobile
N° TRAXIO: ____________________________
Preneur d’assurance
Nom, Prénom :
Ou dénomination :
N° TVA :
Adresse :
Téléphone :
N° compte bancaire :
Conducteur habituel*
Nom, Prénom :
Adresse :
Nombre de véhicules
Plaques commerciales :
Véhicules de courtoisie :
Effet de la couverture
Questions relatives au
Preneur d’assurance
Nom, Prénom :
Nationalité, date de naissance :
Secteur d’activité :
N° de permis de conduire :
Type carte d’émission du permis :
Êtes-vous ou avez-vous déjà été assuré auprès d’une autre
compagnie ?
Si oui, par quelle compagnie ?
N° police :
Le risque proposé a-t-il été refusé ou résilié, même de
commun accord par une autre compagnie ?
Si oui, par quelle compagnie ?
Avez-vous eu, au cours de ces 5 dernières années, des
accidents en droit ou en tort ?
Si oui, précisez : date, circonstances et coût des
réparations :
Avez-vous déjà été condamné du chef d’ivresse, d’intoxication
alcoolique, de refus de prise de sang, de délit de fuite etc. ?
Si oui, précisez :
Avez-vous déjà été déchu du droit de conduire ?
Si oui, précisez :
Êtes-vous atteint d’un défaut physique ou d’une maladie
pouvant diminuer votre capacité de conduire ?
Si oui, précisez :
Conducteur habituel*
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
* N’est pas d’application pour les plaques commerciales
La présente proposition n’engage pas les parties. Seule la police ou note de couverture constate leurs engagements réciproques.
Fait à
le
(signature du preneur et du conducteur habituel*, faire précéder par « lu et approuvé »)
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