questionnaire medical de non contre indication a la pratique sportive

QUESTIONNAIRE MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA
PRATIQUE SPORTIVE
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
Email :
Discipline pratiquée :
Club :
Profession :
Médecin traitant :
Kiné :
1) VIE SPORTIVE
- Nombres d’heures par semaine :
Spécifique :
Général :
- Niveau de classement dans la discipline pratiquée :
- Etes-vous sportif de haut niveau ?
Oui
- Objectifs sportifs :
- Autres sports pratiqués :
Non
2) ANTECEDENTS FAMILIAUX (grands parents, parents, fratrie)
- Maladie cardiaque * :
(*Infarctus, palpitations, souffle cardiaque)
- Maladie vasculaire ** :
(**Artérite, varices, hypertension artérielle)
- Mort subite avant 50 ans :
(Y compris la mort subite du nourrisson)
-Autre:
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
3) ANTECEDENTS MEDICAUX PERSONNELS
- Maladie cardiaque * :
- Maladie vasculaire ** :
- Hypertension artérielle :
- Diabète :
- Cholestérol élevé :
- Problèmes de coagulation du sang :
- Maladie des reins, de la vessie :
- Albumine dans les urines :
- Maladie de l’estomac :
- Maladie du foie, jaunisse :
- Maladie de l’intestin, constipation, diarrhée :
- Epilepsie :
- Méningite, encéphalite :
- Paralysie :
- Problèmes de dos, scoliose, cyphose :
- Maladie inflammatoire :
- Problème dentaire :
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
- Problèmes visuels :
- Problèmes auditifs :
- Infections ORL fréquentes :
- Asthme, rhume des foins :
- Variations importantes du poids :
- Avez vous déjà effectué une sérologie HIV ?
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Correction :
Correction :
Précisez :
4) BLESSURES / ACCIDENTS / OPERATIONS
-Traumatisme crânien :
Avec perte de connaissance associée :
- Fractures ou fracture de fatigue :
- Entorses, luxations :
- Problèmes musculaires :
(élongation, déchirure)
- Problème tendineux :
(tendinite, rupture)
- Interventions chirurgicales :
- Appendicite :
- Hernies :
- Phimosis :
- Amygdales, végétations :
- Dents de sagesses :
- Cœur, vaisseaux :
- Autre :
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
5) ALLERGIES
- Avez-vous des allergies :
- Médicamenteuses :
- Alimentaires :
- Respiratoires :
- Cutanées :
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
6) SYMPTOMES RESSENTIS PENDANT /APRES L’EFFORT
-
Malaise ou perte de connaissance :
Palpitations (cœur irrégulier) :
Douleurs dans la poitrine :
Essoufflement, toux, sifflement :
Fatigue inhabituelle :
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
7) TRAITEMENTS
- Prenez-vous des traitements pour :
- l’asthme :
- les allergies :
- autre :
- Etes-vous bénéficiaires d’une AUT ?:
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
8) HABITUS
- Fumez-vous ? :
Oui
Nombre de cigarettes par jour ?
Depuis combien de temps ?
- Consommez-vous de l’alcool ?
Oui
- Suivez-vous un régime alimentaire :
Oui
- Prenez-vous des vitamines ou des compléments alimentaires ? Oui
- Hydratation quotidienne (précisez la quantité/j) :
- Pratiquez-vous toujours un échauffement ?
Oui
Précisez la durée :
- Pratiquez-vous des étirements ?
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
9) VACCINATIONS
Dates des dernières vaccinations :
- Tétanos :
- Tuberculose :
- Hépatite B :
- Gardasil (femmes) :
- ROR :
- Autre :
10) EXAMENS REALISES
Avez vous déjà eu :
- un électrocardiogramme :
- une échographie cardiaque :
- un test d’effort :
- un bilan biologique sanguin :
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
11) RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES POUR LES FEMMES
- A quel âge avez-vous été réglée ?
- Avez-vous des cycles réguliers (28 jours) ?
- Utilisez-vous un moyen de contraception ?
Pilule
Stérilet
Préservatif
- Nombre de grossesses ?
- Avez- vous déjà eu des problèmes gynécologiques ?
- Y a-t-il des antécédents familiaux d’ostéoporose ?
Oui
Oui
Oui
Autre
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Je certifie exacts les renseignements mentionnés ci-dessus.
Questionnaire rempli le
Signature du sportif :
,à
Signature des parents (si enfant mineur) :