ri assurance auto v3 bm

EUROPEA ASSURANCES - FINANCES
CONSEIL EN PATRIMOINE
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Le samedi matin de 10h00 à 12h00 ou sur rendez-vous
V2013-01a
RECUEIL D’INFORMATIONS POUR UN DEVIS AUTOMOBILE
SOUSCRIPTEUR ET CONDUCTEUR PRINCIPAL et/ou CONDUCTEUR OCCASIONNEL
Conducteur principal :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Date de permis :
N° de permis :
Oui
Non
Avez-vous fait une conduite accompagnée ?
Profession :
Agent de maîtrise, cadre Artisan, commerçant
Chef d'entreprise
Demandeur d'emploi Etudiant
CSP :
Employé, technicien Enseignant Fonctionnaire
Profession libérale
Professionnel de Santé
Homme/femme au foyer Manœuvre, ouvrier
Retraité
Autre, Précisez :
Militaire
Si artisan ou commerçant : n° de registre ou répert oire des métiers :
Conducteur occasionnel :
Nom :
Prénom :
Date de permis :
N° de permis :
Oui
Non
Avez-vous fait une conduite accompagnée ?
Profession :
Agent de maîtrise, cadre Artisan, commerçant
Chef d'entreprise
CSP :
Employé, technicien Enseignant Fonctionnaire
Profession libérale
Professionnel de Santé
Date de naissance :
Demandeur d'emploi Etudiant
Homme/femme au foyer Manœuvre, ouvrier
Militaire
Retraité
Autre, Précisez :
VEHICULE A ASSURER
Marque :
Modèle :
Finition :
Boîte :
Manuelle
Automatique
Carburant :
Essence
Diesel
GPL
Electrique
Gaz Naturel
Hybride
Type mine :
Puissance :
CV
Carrosserie : Berline Break Cabriolet Camionnette Coupé Monospace Véhicules tous terrains (4X4)
Immatriculation :
Date de 1ère mise en circulation :
Valeur à neuf :
€
Usage :
Vie privée
Vie privée et déplacements domicile/travail
Vie privée et déplacements professionnels
Tous déplacements
Code Postal du lieu de stationnement habituel du véhicule :
Garage individuel :
Oui
Non
Présence d’un traqueur / Alarme :
Oui
Non
0 ,
Coefficient Bonus/Malus :
Si supérieur à 0,50 : depuis quelle date ?
Sinistres :
Avez-vous eu un (des) sinistre(s) dans les 3 dernières années ?
Responsable
Non Responsable
Nombre de Bris de glace
Nombre de Dommages Corporels
Nombre de Dommages Matériels
Garanties souhaitées :
Nombre de Kilomètres annuel :
Tiers (RC, défense et recours)
Tiers étendue (Tiers + Vol / incendie /Brie de glace)
Tous risques (Tiers étendue + dommages)
ETABLIE LE :
/
/
.
DATE D’EFFET :
CENTRE DE GESTION
Mail : [email protected]
6, rue Jean-Croix Treyeran – BP 47 – 33019 BORDEAUX CEDEX
RCS BORDEAUX B 399 540 749 – SARL au capital de 232 000 euros.
N° TVA intracommunautaire : FR 49 399 540 749
Véhicule de remplacement ?
/
/
Oui
Non
. Signature de l’assuré :
N° ORIAS / 07000612 – SiteWeb : www.orias.fr
Sous le contrôle de l’ACAM
Activité de contrôle des Assurances et des Mutuelles
61, rue de Taitbout, 75009 PARIS
Garanties financières et Assurance de responsabilité civile professionnelle
conforme au code des Assurances