FICHE PREALABLE D`INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT (S) D

C.L.I.C ERNÉEBOC’ÂGE
Date de demande : __ __ / __ __ / __ __
20 avenue de Paris – BP 73
53500 ERNÉE
Cachet de l’établissement :
FICHE PREALABLE D’INSCRIPTION
EN ETABLISSEMENT (S) D’ACCUEIL
POUR PERSONNES AGEES
Document annexe : Fiche médicale
(Sauf inscription de précaution)
Ce dossier d’inscription a été élaboré avec les établissements du secteur
du C.L.I.C. Ernéeboc’âge.
Ce dossier se compose d’une fiche administrative et d’une fiche médicale à
faire compléter par votre médecin traitant. Vous pouvez conserver cet
original et faire autant de copies que d’inscriptions dans des
établissements.
Une fois ce dossier renseigné, il vous appartiendra de prendre contact avec
le(s) responsable(s) de l’établissement de votre choix et de solliciter une
visite.
Etat civil de la personne concernée
________________________________________________________________________________________
□ Monsieur □ Madame □ Mademoiselle
Nom :……………………………………………………………………………………………………............
Prénom :………………………………………………………………………………………………………...
Nom de jeune fille :… …………………………………………………………………………………………
Coordonnées :
Adresse actuelle :………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………… Ville :…………………………………………………………………………..
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _
Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………
Département : ………………………………………………………………………………………………….
Situation familiale :
□ Marié(e) □ Séparé(e) □ Veuf(ve) □ Divorcé(e) □ Célibataire □ Pacsé(e)
□ Vit en couple
Type de demande
_______________________________________________________________________________
Demande d’hébergement :
Indiquer les établissements retenus par ordre de priorité :
1. …………………………………………………… 4. ……………………………………………………….
2. …………………………………………………… 5. ……………………………………………………….
3. …………………………………………………… 6. ……………………………………………………….
Type d’hébergement souhaité (en fonction des modalités d’accueil de chaque
établissement) :
□ Permanent
□ Temporaire* : Du
_ _ / _ _ / _ _ au _ _ / _ _ / _ _
* La durée maximale dans l’année civile pour un accueil temporaire est fixée à 3 mois, en continu
ou en discontinu.
□ Accueil de jour
□ Accueil de nuit
Date d’entrée souhaitée :
□ Le plus tôt possible
□ Dans l’année
□ Inscription de précaution (dans ce cas, merci d’informer l’établissement lorsque vous envisagerez
votre entrée pour compléter votre dossier)
Raison de l’inscription :
Préciser les 2 principaux motifs d’inscription :
Motifs
Aggravation de la dépendance à domicile
Sortie d’hôpital avec retour à domicile impossible
Epuisement de l’entourage, perte de soutien familial
Isolement, insécurité, lien social
Inadaptation du logement
Rapprochement familial
Admission du conjoint en établissement
□
□
□
□
□
□
□
La personne a-t-elle été consultée pour cette démarche ?
□ Oui
□ Non
Si le demandeur n’est pas la personne concernée, a-t-elle donné son consentement ?
□ Oui
□ Non
Observation / Demandes particulières
(Exemples : chambre seule uniquement, animaux de compagnie, tabac …)
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Situation sociale
________________________________________________________________________________________
Au moment de l’inscription, la personne vit :
□ En couple
□ Seule
□ Avec un membre de la famille
Au moment de l’inscription, la personne vit :
□ A son domicile □ Dans un établissement hébergement (précisez) : ……………………………
□ En milieu protégé □ A l’hôpital – si oui, lequel ?......................................................................
Existe-t-il un plan d’aide à domicile ?
□ Oui
□ Non
Si oui, quels sont vos intervenants au quotidien ?
□ Service d’aide à domicile
□ Service aide-soignante (soins d’hygiène)
□ Infirmière
□ Accueil de jour
□ Autres (précisez) : ……………………………………………………………………………………….
La personne est-elle bénéficiaire de l’A.P.A à domicile ?
□ Oui
□ Non
Si oui, connaissez-vous le degré d’autonomie ?
GIR
□1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6
Personnes à contacter
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Nombre d’enfants :
…………
Référent administratif :
□ Famille (précisez) : .................... □ Tiers (précisez) : ……………….. □ Tuteur
Nom - Prénom : ……………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autre personne à contacter :
□ Famille (précisez) : ……………… □ Tiers (précisez) :…………….. □ Tuteur
Nom – Prénom : ………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………
Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Renseignements administratifs
_______________________________________________________________________________
Médecin traitant :
Nom du médecin traitant : ……………………………………………………………………………………
Ville : ……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro de sécurité sociale :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Caisse de sécurité sociale :
□ CPAM
□ MSA
□ Autre :
…………………………….
Nom et adresse de la mutuelle :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de mutuelle : ………………………………………………………………………………………..
Mesure de protection juridique :
□ Tutelle
□ Sauvegarde de justice
□ Demande en cours
□ Curatelle
□ Mandat de protection
Nom et coordonnées du tuteur ou du curateur ou du mandataire :
Nom : …………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A ………………………………
Le _ _ / _ _ / _ _
Nom et prénom du demandeur : ……………………………………………………………………………
Lien avec la personne concernée : …………………………………………………………………………..
Signature du demandeur :
Document à retourner à un (ou plusieurs) établissement(s) de votre choix