Fiche d`informations sur le parcours professionnel

FICHE D’INFORMATIONS SUR LE PARCOURS PROFESSIONNEL
À remplir pour toute demande d’Allocation Adulte Handicapé (AAH),
de Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH),
de demande relative à l’emploi (orientation, formation …)
Calvados
Maison départementale des personnes handicapées
Nom et qualité de la personne qui vous accompagne éventuellement dans cette demande :
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NOM :
PRÉNOM :
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Adresse :
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Date de naissance :
N° dossier MDPH :
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Numéro de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail ou Fax :
...................................
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VOTRE PARCOURS SCOLAIRE
Avez-vous suivi une scolarité en milieu ordinaire, en classe adaptée (CLIS, ULIS, SEGPA, EREA …) ?
OUI ❐
NON ❐
si oui, laquelle ?
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Avez-vous suivi une scolarité en établissement spécialisé ?
Si oui, précisez l'établissement (IMPRO, ITEP, IEM …) ?
Primaire ❐
Niveau d’études :
Dernière classe fréquentée :
NON ❐
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Secondaire ❐
Supérieur ❐
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Certificat d’études ❐
Diplômes obtenus et année :
CFG ❐
Précisez la spécialité :
OUI ❐
Brevet des collèges (BEPC) ❐
CAP ❐
BEP ❐
Brevet professionnel ❐
BAC ❐
BAC Pro ❐
Diplôme post-bac (BTS …) ❐
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PARCOURS PROFESSIONNEL
Périodes d’emploi ou CV à joindre
Du ……… au ………
Poste occupé
Temps plein
ou partiel
Nom de l’entreprise
Nature du contrat
Formation(s) déjà suivie(s) :
Du ……… au ………
Intitulé de la formation
Avez-vous un ou plusieurs projets professionnels actuellement ?
Si oui, le(s)quel(s) ?
Organisme de formation
OUI ❐
NON ❐
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Souhaiterez-vous suivre une formation ?
Si oui, dans quel domaine ?
OUI ❐
NON ❐
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SITUATION ACTUELLE :
OUI ❐
Êtes-vous en emploi actuellement (y compris en arrêt de travail) ?
en milieu ordinaire ❐
Si oui
NON ❐
en entreprise adaptée ❐
Si oui, type de contrat de travail :
CDD ❐
INTÉRIM ❐
Nom et adresse de votre employeur :
Contrat aidé ❐
CDI ❐
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Poste occupé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À temps plein ❐
À temps partiel ❐
Nombre d’heures par semaine :
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Si vous ne travaillez pas, êtes-vous inscrit à Pôle Emploi ?
OUI ❐
NON ❐
Avez-vous été licencié(e) pour inaptitude ?
OUI ❐
NON ❐
Si oui, à quelle date ?
.........................................................
Êtes-vous suivi par l’un de ces organismes ?
Pôle Emploi ❐
Cap Emploi ❐
Sameth ❐
Mission locale ❐
MOBILITÉ :
Avez-vous le permis de conduire ?
OUI ❐
NON ❐
Possédez-vous un véhicule ?
OUI ❐
NON ❐
RESSOURCES ACTUELLES :
Salaire ❐
Allocation chômage ❐
ASS ❐
RSA ❐
AAH ❐
Autre ❐
Indemnités journalières ❐
Pension d’invalidité (sécurité sociale)
1ère catégorie ❐
2ème catégorie ❐
3ème catégorie ❐
OUI ❐
NON ❐
(joindre une copie de la décision)
Rente acccident du travail ou maladie professionnelle
Précisez le taux d’IPP (joindre une copie de la décision) :
................
J’autorise la MDPH à échanger des informations sur ma situation actuelle avec les professionnel(le)s
qui m’accompagnent :
OUI ❐
NON ❐
Fait à
..........................................................
,
le
de l’usager(e) ❐
Signature :
du représentant(e) légal(e) ❐
..........................................