questionnaire délocalisation d`entreprises

Communauté Territoriale Sud Luberon
Le Parc d’Activités du Revol
Questionnaire :
Demandes d'installation d'entreprises
1. Identification du demandeur :
NOM / Prénom
Poste / Fonction
Dénomination sociale de l'entreprise
Forme sociale
Adresse de l'entreprise
Téléphone
Adresse E-mail
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Date de création
2. Données relatives à l'activité
• Description précise de l'activité
Définitions INSEE :
Le secteur tertiaire recouvre un vaste champ d'activités qui va du commerce à l'administration, en
passant par les transports, les activités financières et immobilières, les services aux entreprises et
services aux particuliers, l'éducation, la santé et l'action sociale.
Le périmètre du secteur tertiaire est de fait défini par complémentarité avec les activités agricoles et
industrielles (secteurs primaire et secondaire).
Le secteur quaternaire (secteurs de pointe), qui regroupe l’ensemble des industries de haute
technologie (informatique, télécommunications, nouveaux médias).
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• Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous délocaliser votre entreprise
• Données environnementales liées à l'exercice de votre activité
Déchets :
Décrivez tous les types de déchets générés par votre activité (cartons, film plastiques, papier, déchets
verts, métaux, huiles, fûts, bidons…)
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Quels sont les volumes annuels de déchets produits ?
Comment seront-ils éliminés ?
Les rejets atmosphériques :
Votre activité génère-t-elle des odeurs particulières ou des fumées, si oui, lesquelles ?
Les nuisances sonores :
Considérez-vous que votre activité soit génératrice de bruits, si oui, quelles sont les sources de bruit ?
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Avez-vous évalué, en décibels, l'impact sonore de votre activité à l'extérieur de votre bâtiment ,si oui
nombre de décibels ?
Les matières utilisées :
Quelles sont les matières premières utilisées :
Volume approximatif par an :
Quels sont les produits spécifiques que vous intégrez au cours de la fabrication et qui ne sont pas des
matières premières :
De quelle puissance électrique avez-vous besoin? (en KW)
La maîtrise des rejets liquides et la consommation en eau :
Avez-vous un process de fabrication qui nécessite de l'eau ?
Si oui, - potable
litres/an :
- non potable litres/an :
Aurez-vous des rejets à caractère industriel :
(Eau de lavage, saumure, eau chargée en matière organique…)
Comment comptez-vous les traiter ?
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3. Données économiques générales
• Etat financier de l’entreprise
Chiffre d’affaire des 2 derniers exercices
Chiffre d'affaires prévisionnel pour l'année à venir
• Emploi
Nombre d'emplois existants
Le nombre d’emploi après délocalisation avec une justification précise (business plan….)
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4. Données relatives à l'implantation éventuelle
Numéro de lot souhaité (cf. carte en annexe)
Surface de terrain souhaitée (en m²)
Sous quelle forme juridique souhaitez vous acquérir le terrain et réaliser la construction ?
Le Bâtiment
Surface au sol nécessaire (en m²) :
Prévoyez-vous un étage ?
Oui
Non
Surface totale (en m²) du bâtiment :
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Prévoyez-vous des ateliers ? Oui
Non
Si oui de quelle surface (en m²) :
Prévoyez-vous des bureaux ?
Oui
Non
Si oui de quelle surface (en m²) :
Prévoyez-vous un logement ? Oui
Non
Votre bâtiment va-t-il intégrer des préoccupations environnementales, si oui, lesquelles (choix des
matériaux, éclairage naturel des locaux, type de chauffage, isolation, type d'énergie utilisée…)
Les espaces extérieurs :
Un emplacement pour l'installation d'une citerne fuel ou gaz sera-t-il nécessaire ?
Oui
Non
Souhaiterez-vous être raccordé au gaz de ville ?
Oui
Non
Quel type de clôture envisagez-vous :
Votre activité nécessite-t-elle une aire de stockage ?
Oui
Non
Si oui, pour quels types de matériels et/ou fournitures :
En dehors des plantations obligatoires, quel type de revêtement extérieur prévoyez-vous ?
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Eclairage extérieur :
Décrivez les équipements particuliers nécessaires à votre activité :
Accessibilité :
Serez-vous livré par des poids lourds ? Oui
Si oui, précisez le tonnage :
Non
Recevrez-vous votre clientèle ?
Oui
Non
Si oui, précisez le nombre moyen de véhicules par jour :
La gestion des eaux pluviales :
Comptez vous récupérer les eaux pluviales ?
Oui
Non
Si oui, comptez-vous également
- les utiliser pour l'arrosage des espaces vert obligatoires sur votre parcelle,
Oui
Non
- les recycler
Oui
Non
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5. Quelles remarques souhaitez-vous faire ?
Fait à
Le
Nom et signature du demandeur
DOCUMENTS A JONDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DEMANDE
• Extrait Kbis de mois de 3 mois,
• Copie des 2 derniers comptes d'exploitations (extrait de la liasse fiscale) en
votre possession,
• CV des dirigeants de l'entreprise,
• Business Plan validé par une banque,
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