questionnaire confidentiel - association Elisabeth Kübler

ELISABETH KÜBLER-ROSS FRANCE
(Association loi 1901)
QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL PREALABLE A L’ADMISSION
D’UN PARTICIPANT AU GROUPE DE SOUTIEN MUTUEL
1-
Prénom :
Nom :
Sexe : H – F
Tél. travail :
E-mail :
Age :
Adresse :
Tél. domicile :
Profession :
2-
A quel groupe souhaitez-vous vous inscrire et comment l’avez-vous connu ?
3-
Quelles pertes, décès ou crises avez-vous vécus dans votre vie ?
10, rue Grande – 36000 CHATEAUROUX
Site : http // ekr.france.free.fr
Tél : 02 54 07 01 69
Courriel : [email protected]
Enregistrée sous le n° 24 36 00710 36 au titre de la formation professionnelle auprès du Préfet de la région Centre
4-
Qu’attendez-vous d’un tel groupe ?
5-
Avez-vous déjà fait un travail sur vous-même ? Si oui, à quelle période de votre vie ?
6-
Consultez-vous actuellement un psychologue, un psychiatre, un thérapeute ? Si oui, lui avez-vous
parlé de ce groupe de soutien ?
Est-il en accord avec cette démarche ?
7-
Avez-vous déjà présenté des troubles psychiatriques ? Prenez-vous un traitement ?
8-
Avez-vous une affection physique qui nécessite des précautions particulières ?
9-
Qui désirez-vous que nous prévenions en cas de nécessité ?
Prénom :
Nom :
Tél :
Prénom :
Nom :
Tél :