S.P.L. « Les Petits Loups du Gévaudan » Crèche intercommunale

S.P.L. « Les Petits Loups du Gévaudan »
Crèche intercommunale « Haut comme 3 Pommes »
14 bis, Pré de Suzon - 48100 Marvejols
Tél : 04.66.65.65.90
FICHE D’INSCRIPTION
ENFANT _____________________________________________________________________
Nom : ……………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………
Date de naissance : ___/___/______
Sexe :  Masculin
 Féminin
FAMILLE _____________________________________________________________________
Adresse : ………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone domicile : ……………………………………………
PÈRE
 RESPONSABLE LÉGAL
MÈRE
 RESPONSABLE LÉGAL
Civilité :  Mme  Mlle
Nom : …………………………………………………………………..
Nom : …………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
N° de portable : ……………………………………………………
N° de portable : ……………………………………………………
e-mail : ………………………………………………………………..
e-mail : ………………………………………………………………..
Situation familiale :
 Marié
 Pacsé
 Concubinage  Célibataire
Situation familiale :
 Mariée
 Pacsée
 Concubinage  Célibataire
 Veuf
 Veuve
Profession : ………………………………………………………….
Profession : ………………………………………………………….
Employeur : …………………………………………………………
Employeur : …………………………………………………………
Téléphone travail : ………………………………………………
Téléphone travail : ………………………………………………
REGIME ALLOCATAIRE __________________________________________________________
 C.A.F.  M.S.A.  Autre (précisez) ……………………………………………… Département d’affiliation : …………..…………………
N° d’Allocataire : …………………………………………………………………..
Nom de l’allocataire : ………………………………………………………………………………….. Nbre d’enfants à charge : ………………..
OBSERVATIONS _______________________________________________________________