demande d`inscription en creche municipale

DEMANDE D’INSCRIPTION
EN
CRECHE MUNICIPALE
Cadre réservé à
l’administration
______________
N° famille
Pour valider votre inscription il est OBLIGATOIRE de confirmer la
naissance de votre enfant dans un délai de 15 jours suivant celle-ci,
faute de quoi votre demande sera automatiquement ANNULEE.
REPRESENTANT LEGAL
NOM : …………………………..…………... Prénom : ……………………………………...........
NOM de naissance : …………………………… Lien de parenté : ………...…………………...
Date de naissance : ……………………………….…………………………………………………
Adresse : N° ……...
Voie ………………………….……………………… ……………………
Code postal …………. Commune : ……………………….……………………………………..
Domicile : …………………………………
Portable : …..………………………………...
Mail : ………………………………………….………………………………………………………..
Profession : ……………………………………………………….................... Sans profession Nom de l’employeur : …………………………………………………………………......................
Adresse : ………………………………………………………………………………………............
Professionnel : ……………………………………………………….…………………………….
AUTRE REPRESENTANT LEGAL (père, mère ou tuteur)
NOM : …………………………..……………… Prénom : …………………………………………
NOM de naissance : ………………………………… Lien de parenté : ………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………………………………….
Adresse : N° ……….
Voie ………………………….………………………… ………………..
Code postal ………… Commune : ……………………………………………………………….
Domicile : ……………………………………
Portable : …………….…………………….
Mail : ……………………………………………………………………………………………………
Profession : …………………………………………………………………… Sans profession Nom de l’employeur : ………………………………………………………………………………..
Adresse : ..…………………………………………………………………..………........................
Professionnel : ………………………………………………………………………..……………
REGIME
Allocataire CAF (régime général)
Régime spécial (EDF-GDF, SNCF, MUT, agricole, …)
Sans régime
Nom, prénom de l’allocataire : …………………………………………………………..
Numéro CAF : ……………………………………………………………………………….
Nombre d’enfants à charge : .…………………………………………………………….
Situation familiale : Marié(e)
Couple
Pacsé(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf(ve) Formulaire complété le : …………………………………………..
Signature(s)
A renvoyer à la Mairie de Belfort – Direction de l’Education – Place d’Armes – 90020 BELFORT CEDEX
Cocher la case correspondant à l’activité à laquelle vous souhaitez inscrire votre
enfant
ACCUEIL COLLECTIF Nombre d’heures hebdomadaire : ………………...
ACCUEIL FAMILIAL
(dépendant du multi-accueil de rattachement)
Nom de l’établissement souhaité par ordre de préférence :
1) ………………………………………
2) ………………………………………
3) ………………………………………
4) …………………………………………
5) …………………………………………
FICHE D’IDENTITE DE L’ENFANT
(à compléter en caractère d’imprimerie)
NOM : ……………………………… Prénom : ………………………………………
Date de naissance : …………………… lieu de naissance : …………………………
OU date de naissance prévue : ………………………………………………………….
HORAIRES DE FREQUENTATION
Merci de bien vouloir indiquer la répartition des horaires que vous souhaitez
utiliser en remplissant le tableau ci-dessous.
Semaine
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Heure d’arrivée
Heure de départ
Nombre d’heures réservées
par jour
Type de contrat souhaité :
Temps complet = 30 heures et +
Temps partiel = 6 heures par jour et/ou 4 heures par demi-journée
Contrat Grandir Ensemble = ½ journée à 2 jours par semaine
Si vous ne pouvez pas nous communiquer vos horaires avec précision, merci de nous indiquer la
raison et de nous donner un maximum d’informations afin que nous puissions malgré tout traiter votre
demande :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Entrée souhaitée le (compter 15 jours d’adaptation avant cette date) : ……………………
Eventuellement le (avancée ou report maximum de l’admission) : ………………………..
Remplir cette fiche ne signifie pas que votre enfant est admis en crèche. Une
présélection est prononcée sur décision de la commission d’attribution des places
en crèche. L’admission définitive est effectuée après vérification des pièces
justificatives qui vous seront demandées lors de la constitution de votre dossier