ASSOCIATION FAMILLE RURALE de GENESTON

ASSOCIATION FAMILLE RURALE de GENESTON
Allée de la Charmille
44 140 GENESTON
Tél : 02.40.31.83.51
Mail : [email protected]
Site: http://les-ptits-clowns.fr/
ACCUEIL PERISCOLAIRE / MERCREDIS / ALSH
ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016
FICHE D’INSCRIPTION
LA FAMILLE
NOM Prénom du père
NOM prénom de la mère
Adresse
En cas de séparation,
merci de préciser à
quelle adresse envoyer
la facture.
N° de téléphone fixe
N° de portable
Profession
Lieu de travail
N° de téléphone
professionnel
Mail
L’ALLOCATAIRE
Caisse (CAF, MSA,
autre…)
N° allocataire
Quotient familial
Prénom de
l’allocataire
L’ENFANT
NOM et prénom de l’enfant
Date de naissance
Ecole et classe
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER LES ENFANTS
NOM Prénom
Adresse et n° de
téléphone
Signature
Aucun enfant ne sera confié à une personne non autorisée par écrit à venir le
chercher.
L’enfant est sous la responsabilité de l’association durant le temps d’ouverture de
l’accueil. Elle ne peut être tenue responsable d’accident survenant en-dehors des
heures d’ouvertures.
AUTORISATION MEDICALE
Je soussigné (e) .....................................
Père, Mère, responsable légal de l’enfant
Autorise le directeur de l’accueil périscolaire de Geneston à prendre les dispositions
nécessaires en cas d’accident ou de maladie de mon enfant, les lieux d’hospitalisation
d’urgence étant décidés par les structures d’urgence (SAMU, pompiers).
Nom et adresse du médecin traitant :
..............................................................
..............................................................
N° de téléphone : ...................................
Nom et n° de téléphone de la personne à prévenir en cas d’absence des parents :
..............................................................
Fait à
Le
Signature