Fiche de renseignements administratifs

ACCUEIL DE LOISIRS DE CLAIROIX
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
2016
Renseignements relatifs à l'enfant ou aux enfants
ENFANT 1
ENFANT 2
ENFANT 3
Nom, prénom
Date de naissance
Sait-il nager ?
Si oui, joindre un brevet de natation
Activités extra-scolaires
pratiquées
régulièrement
Particularités à signaler
(doudou, sieste, repas,
transport...)
Nombre total d'enfants à charge de la famille : .........................
Renseignements relatifs aux responsables légaux
Personne 1
Personne 2
Nom, prénom
Qualité (mère, père, tuteur...)
Adresse postale
Adresse électronique
Tél. domicile
Tél. portable
Profession et employeur
Tél. professionnel
N° de sécurité sociale et
caisse d'appartenance
Personnes
ersonnes à prévenir en cas d'urgence (en dehors des responsables légaux)
Nom, prénom
Qualité (grand-parent, tante,
assistante maternelle...)
Téléphone
Personnes autorisées à prendre l'enfant au centre (en dehors des responsables légaux)
Nom, prénom
Qualité (grand-parent, tante,
assistante maternelle...)
Téléphone
(Le personnel sera préalablement prévenu et l'enfant sera remis sur présentation d'une carte d'identité à l'équipe d'animation)
Renseignements complémentaires
Régime:
Allocataire CAF
Numéro d'allocataire : ...............................................
Allocataire MSA
Numéro d'immatriculation : ......................................
Assurance Responsabilité civile :
Compagnie d'assurance : ............................................
Numéro de police : ......................................................
Médecin traitant :
Nom : ....................................................
N° de tél. : ........................................................
Autorisations parentales
Nous soussignés ..............................................................................................................................
autorisonspour notre (nos) enfant(s) :
OUI NON
La prise de photosà des fins pédagogiques (activités, journal du centre…)
La diffusion des photos sur le bulletin municipal
ou sur le site officiel de la mairie de Clairoix
La permission de rentrer seul(s) à notre domicile
L'administration par le personnel d’encadrement du centre de médicaments,
sur présentation d'une ordonnance en cours de validité
La prise,par le personnel d’encadrement du centre,de mesures d'urgence
nécessaires (hospitalisation, pompiers, SAMU...)
et le transport dans un véhicule du personnel en cas de nécessité
Nous nous engageons d’autre part à respecter le règlement de l'accueil de loisirs.
Fait à ................................................ , le ..........................................
Signatures des responsables légaux :