demande prealable de place en creche

DEMANDE PREALABLE DE PLACE EN CRECHE
Partie réservé à l’administration
Suivi par :
L’ENFANT
Sexe* :  F
Reçu le :
M
Nom* : ..............................................................................................................
Prénom* : ..........................................................................................................
Date de naissance* : ................................................................... Date de naissance présumée : ...............................................................
Date d’intégration prévue le : ....................................................
Merci de compléter les jours d’accueil et amplitudes horaires souhaitées
LUNDI
De …………..à………………
MARDI
De …………..à………………
MERCREDI
De …………..à………………
JEUDI
De …………..à………………
VENDREDI
De …………..à………………
SITUATION FAMILIALE DU FOYER *
 Marié(s)  Célibataire  Divorcé(s)  Séparé(s)  Vie maritale  Veuf(ve)
Responsable légal 1 *
Responsable légal 2 *
Nom* : ................................................................................
Prénom* : ....................................................................... ...
Adresse* : ...........................................................................
Code postal* : .....................................................................
Ville* : .................................................................................
Tél* (au moins 1 numéro où la personne est toujours joignable)
Tél domicile : ................................................................... ..
Tél. portable : .................................................................. ..
Tél. travail : .........................................................................
E-mail : ................................................................................
Véhiculé :  oui
 non
N° d’Allocataire* : ...............................................................
Profession :……………………………..
Nom et adresse de l’employeur : .......................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Situation professionnelle* :
 Temps plein
 Intérim/intermittente
 Stage formation/étudiant  Planning au mois
 Recherche d’emploi
 Parent au foyer
 Congé parental
Nom* : ...............................................................................
Prénom* : ........................................................................ ..
Adresse* : ..........................................................................
Code postal* : ....................................................................
Ville* : ................................................................................
Tél* (au moins 1 numéro où la personne est toujours joignable)
Tél domicile : .................................................................... .
Tél. portable : ................................................................... .
Tél. travail : ........................................................................
E-mail : ...............................................................................
Véhiculé :  oui
 non
N° d’Allocataire* : ..............................................................
Profession :……………………………..
Nom et adresse de l’employeur : .......................................
............................................................................................
………………………………………………………………………………………….
Situation professionnelle* :
 Temps plein
 Intérim/intermittente
 Stage formation/étudiant  Planning au mois
 Recherche d’emploi
 Parent au foyer
 Congé parental
Fait à Dreux, le …………………………………… ...............
Signature des responsables * :
Pièces à fournir (originaux) :
 Livret de famille ou extrait d’acte de naissance de moins de 3 mois
 Pièce d’identité
 Un justificatif de domicile de moins de 3 mois
 Attestation de la Caisse d’Allocations familiale ou autre régime
* : Les mentions suivies d’un * sont obligatoires pour que le dossier puisse être traité conformément aux obligations réglementaires et aux
nécessités des services instructeurs.
En vertu de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, "informatique, fichiers et libertés", les informations fournies sont strictement confidentielles
et destinées à l'usage exclusif des services de la ville de Dreux pour répondre aux missions de service public dont ils ont la charge. Les intéressés
peuvent à tout moment demander la rectification des données à caractère personnel reçues ou en demander l’effacement, auprès du guichet unique,
conformément à l’article 40 de la loi précitée.