Déficit androgénique lié à l`age

CHAPITRE IV : DEFICIT ANDROGENIQUE LIE A L’AGE
I.
Définition du déficit androgénique lié à l’âge
II.
A qui proposer la démarche diagnostique ?
III.
Comment faire le diagnostic ?
IV.
Qui traiter ?
V.
Quelles sont les contre-indications au traitement ?
VI.
Quel est le bilan initial ?
VII.
Comment traiter ?
VIII.
Comment surveiller le traitement ?
IX.
Quand doit-on arrêter le traitement ?
X.
Autres modifications observées chez l’homme âgé
A. Modifications hormonales
B. Modifications anatomiques des organes génitaux
XI.
Quelques points à garder à l’esprit
Item 55 : Objectifs terminaux
Diagnostiquer un déficit androgénique lié à l’âge pathologique
Dernière remise à jour : avril 2007
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CHAPITRE IV : DEFICIT ANDROGENIQUE LIE A L’AGE
Jusqu’à ces dernières années, les conséquences du vieillissement sur la sexualité et la qualité de vie étaient
acceptées comme normales. Aujourd’hui, la demande des personnes âgées ou vieillissantes se modifie et le
déficit androgénique lié à l’âge (DALA) devient un sujet d’actualité.
Contrairement à la ménopause chez la femme, chez l’homme, il n’y a pas d’arrêt brutal de la sécrétion
hormonale, c’est pourquoi le terme de déficit androgénique lié à l’âge
est mieux adapté que le terme
d’andropause.
Le déficit androgénique lié à l’âge associe : des symptômes cliniques et un déficit en testostérone.
L’International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) a établi des recommandations officielles pour le
diagnostic et le traitement du déficit androgénique lié à l’âge ainsi que pour la surveillance des hommes traités
[1]. Sans reprendre la totalité de ces recommandations, nous présentons ici une synthèse tirée de ce rapport.
I. DEFINITION DU DEFICIT ANDROGENIQUE LIE A L’AGE
Le DALA est un syndrome clinique associé à l’avancée en âge, marqué par une altération de la qualité de vie
et/ou de la fonction de certains organes ou systèmes, secondaire aux effets délétères d’une diminution anormale
et constante des androgènes sériques, avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes.
Nous insisterons cependant sur le fait que vieillir n’est pas une maladie. Pour être distingué du vieillissement
naturel physiologique ce syndrome doit être à l’origine d’une réelle altération de la qualité de vie et/ou du
fonctionnement de plusieurs organes.
II. A QUI PROPOSER LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ?
A un homme d’âge mûr ou plus âgé présentant des signes et/ou symptômes évocateurs de déficit androgénique,
responsables d’une altération de la qualité de vie ou de la fonction de certains organes. Le dépistage systématique
par dosage hormonal chez un homme asymptomatique ne doit pas être réalisé.
Les principaux organes cibles de la testostérone et de la DHT sont :
-
le système nerveux,
-
la peau,
-
le muscle,
-
l’appareil génital,
-
le sang,
-
et le foie.
Le tableau clinique de DALA peut comporter des signes sexuels et des signes non sexuels.
Les signes sexuels associent une baisse de la libido, un espacement des rapports, des troubles de l’érection avec
période réfractaire plus longue, une impuissance.
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Les signes non sexuels peuvent comporter : une asthénie, une perte de masse musculaire, une prise de poids avec
répartition gynoïde du tissu adipeux, une diminution de la pilosité, une ostéoporose, une anémie, des troubles
cognitifs, des troubles du sommeil, un état anxio-dépressif, un manque de confiance en soi, une irritabilité etc.
III. COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
En dosant la testostérone sérique sur un prélèvement sanguin effectué à jeun le matin entre 8 et 10 heures, après
avoir éliminé toute comorbidité prédisposant à une hypoandrogénie secondaire. Les aléas des techniques de
dosage des fractions libre et biodisponible font recommander un dosage de testostérone totale. Un taux abaissé
doit obligatoirement être confirmé par un second dosage réalisé quelques semaines plus tard dans les mêmes
conditions, associé au dosage de la LH et de la FSH. Si la LH est élevée, le dosage de prolactine n’est pas
indispensable. Un dosage de SHBG pour déterminer les valeurs calculées de la testostérone libre et biodisponible
(calculateur disponible sur www.issam.ch/freetesto.htm) peut être proposé.
Le diagnostic de déficit androgénique lié à l’âge ne doit pas être retenu chez un homme présentant un taux
normal de testostérone biodisponible.
IV. QUI TRAITER ?
Les patients présentant un taux de testostérone anormalement
bas sur 2 dosages et ayant des symptômes
pouvant être expliqués par un DALA, après avoir éliminé les lésions hypothalamo-hypophysaires organiques. Des
taux constamment situés dans la partie basse de la fourchette normale nécessitent une surveillance. En cas de
persistance ou d’aggravation des symptômes sans autre explication étiologique, un traitement d’épreuve de 6
mois est envisageable. Le traitement ne peut être entrepris que chez un patient demandeur d’une prise en charge,
averti des risques potentiels du traitement et de la nécessité d’une surveillance régulière.
V. QUELLES SONT LES CONTRE INDICATIONS AU TRAITEMENT ?
Le cancer de prostate ou du sein, et les antécédents de perversion ou crime sexuels sont des contre-indications
formelles. La polyglobulie (hématocrite ≥50%), l’hypertrophie bénigne de la prostate très symptomatique et les
apnées du sommeil, l’adénome à prolactine, l’insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale sévère sont des contreindications temporaires autorisant le traitement substitutif en androgène après leur prise en charge. L’âge ne
constitue pas en soi une contre-indication.
VI. QUEL EST LE BILAN INITIAL ?
Le bilan indispensable comprend une évaluation des troubles mictionnels (IPSS), un examen prostatique par
toucher rectal, un examen des seins et un contrôle sanguin du PSA libre et total, de l’hématocrite et de la
glycémie. Le moindre doute doit conduire à prendre un avis urologique Le bilan recommandé comprend un
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dosage de TSH, un bilan lipidique et hépatique. L’ostéodensitométrie n’est nécessaire que si le déficit
androgénique est profond ou s’il existe des signes d’appel rhumatologiques ou des fractures.
VII. COMMENT TRAITER ?
Le traitement doit utiliser la testostérone afin d’amener le taux sanguin aussi proche que possible des
concentrations physiologiques. Le choix de la préparation doit être adapté au terrain, aux préférences du patient
et aux effets secondaires propres à chaque mode de traitement. En France, la substitution peut être assurée par
l’undécanoate de testostérone par voie orale à la dose de 160mg/j, l’énanthate de testostérone par voie intramusculaire à la dose de 200mg toutes les 2- 3 semaines, et le gel hydro-alcoolique transdermique à 1% à la dose
initiale de 50mg/j. La forme de remplacement la plus physiologique est le gel transdermique. La prescription de
ce type de traitement doit toujours être accompagnée d’un suivi des règles hygiéno-diététiques : activité physique
régulière, baisse de la consommation de tabac et d’alcool…
Le traitement peut être poursuivi jusqu’à ce que survienne l’une des situations de contre-indication ou de non
indication.
VIII. COMMENT SURVEILLER LE TRAITEMENT ?
La surveillance sera effectuée à 3, 6 et 12 mois après le début du traitement puis, en l’absence d’effet adverse chez
un patient bien équilibré, tous les ans. L’adéquation du remplacement en androgène est jugée cliniquement sur le
sentiment général de bien-être, sur l’humeur, l’intérêt et l’activité sexuels. A chaque échéance la prostate, les seins,
le PSA et l’hématocrite doivent être contrôlés. Le dosage de testostérone n’est utile que pendant la période
d’adaptation de dose.
IX. QUAND DOIT-ON ARRETER LE TRAITEMENT ?
Le traitement doit être arrêté et un bilan urologique déclenché en cas d’apparition d’une modification
prostatique suspecte, d’un taux de PSA anormal ou présentant une cinétique anormalement rapide. Un
hématocrite dépassant 52% nécessite une réduction des doses ou un changement de préparation. Le
développement d’apnées obstructives du sommeil ou de troubles du comportement impose l’arrêt du traitement
ou une adaptation des doses.
X. AUTRES MODIFICATIONS OBSERVEES CHEZ L’HOMME AGE
Chez l’homme, avec l’âge, on assiste à :
-
des modifications hormonales
-
des modifications de l’ensemble des structures génitales,
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A- Modifications hormonales
Le vieillissement s’accompagne d’une perte ou d’une réduction de la sécrétion pulsatile des gonadotrophines par
l’hypothalamus. Cette pulsatilité a un rôle important car la sécrétion de FSH et de LH par l’antéhypophyse
dépend de son amplitude et de sa fréquence. Physiologiquement, la FSH stimule la spermatogenèse. Chez la
plupart des hommes âgés, le contexte hormonal permet le maintien d’une spermatogenèse, mais la qualité du
sperme s’altère avec l’âge : diminution de la viscosité et du volume de sperme et diminution du nombre de
spermatozoïdes. Physiologiquement, la LH stimule la production de testostérone par les cellules de Leydig.
B. Modifications anatomiques des organes génitaux
1.
modifications de la peau et du tissu cellulaire avec au niveau de la bourse, une peau distendue et des
cordons allongés.
2.
La taille des testicules diminue (cette diminution est associée à une réduction du nombre des cellules de
Leydig)
3.
le volume de la prostate augmente avec l’âge. L’adénome prostatique et le cancer de la prostate sont des
pathologies fréquentes qu’il conviendra de rechercher chez tous les hommes de plus de 50 ans.
4.
Altération de la perfusion vasculaire et réduction de la compliance caverneuse par apparition d’une
fibrose progressive
XI. QUELQUES POINTS A GARDER A L’ESPRIT
1- Chez l’homme âgé, de nombreuses pathologies peuvent altérer la qualité de l’érection indépendamment du
DALA :
-
le diabète,
-
les maladies neurologiques périphériques et centrales,
-
les maladies cardio-vasculaires,
-
la dépression…..
2- De nombreux médicaments peuvent entraver l’activité sexuelle. C’est le cas en particulier de certains
médicaments anti-hypertenseurs et de la plupart des psychotropes.
3- Il est essentiel de ne pas traiter un patient sur un dosage biologique anormal, et de ne traiter que les patients
symptomatiques.
6- Il n’y a pas de corrélation entre une situation clinique et les dosages hormonaux.
L’ensemble de ces éléments souligne l’importance d’un examen clinique minutieux.
REFERENCES
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1. CUZIN B., GIULIANO F., JAMIN C., LEGROS J.J., LEJEUNE H., RIGOT J.M., ROGER M.: Diagnostic, traitement et surveillance de
l’hypogonadisme de survenue tardive chez l’homme. Recommandations officielles de l’International Society for the Study of the Aging Male
(ISSAM) et commentaires. Ann Endocrinol (Paris), 2003, 64, 289-304.
2. MORALES A., LUNENFELD B.: Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Official recommendations
of ISSAM. International Society for the Study of the Aging Male. Aging Male, 2002, 5, 74-86.
3. REBILLARD X., VILLERS A., RUFFION A., BEUZEBOC P., SOULIE A., RICHAUD P., BARRE B., ESCHWEGE P., FONTAINE E.,
MOLINIE V., MOREAU J.L., PENEAU M., REVERY V., STAERMAN F.: L’Association Française d’Urologie recommande le dépistage du
cancer de la prostate. Prog Urol, 2002, 12, 29-67.
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