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3478676865245-0000000
Swiss Life AG
85746 Garching b. München
FRAGEBOGEN PFLEGE Bluthochdruck
Versicherung Nr.
Versicherungsnehmer
Versicherte Person
_________________
_____________________________________________
_____________________________________________
1. Wann wurde erstmals ein erhöhter Blutdruck
festgestellt?
☐ ja, welche
seit wann
wie häufig
2. Nennen Sie die zuletzt gemessenen Blutdruckwerte (bitte 2 Messungen angeben)
a) ☐ Eigenmessung
☐ Messung durch den Arzt
Dosierung
☐ nein
4. Ist die Ursache (Grunderkrankung) für den
Bluthochdruck bekannt?
(z. B. Nierenerkrankung, Herz/Kreislauferkrankung, Übergewicht, Schilddrüsenüberfunktion)
Datum
☐ ja, Ursache
mm Hg.
systolisch
☐ nein
diastolisch
b) ☐ Eigenmessung
☐ Messung durch den Arzt
5. Leiden/litten Sie an einer der folgenden Erkrankungen? (Mehrfachnennungen möglich)
☐ ja
Datum
mm Hg.
BAT-00000 E-eventid S-svid
systolisch
diastolisch
3. Nehmen Sie Medikamente zur Regulierung
des Blutdruckes ein?
Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland
Amtsgericht München HRB 120565
Hauptbevollmächtigter für Deutschland:
Dr. Markus Leibundgut
Zeppelinstraße 1 • 85748 Garching b. München
Telefon (089) 3 81 09-0 • Fax (089) 3 81 09-44 05
www.swisslife.de
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Beschwerden/Erkrankungen des Herzens
Nierenerkrankungen
Durchblutungsstörungen
Veränderungen der Netzhaut des Auges
Schlafapnoesyndrom
Fettstoffwechselstörung
☐ nein, keine trifft zu
6. Trifft eine oder mehrere der folgenden Aussagen zu? (Mehrfachnennungen möglich)
Aktiengesellschaft schweizerischen Rechts
mit Hauptsitz in Zürich
Handelsregister Kanton Zürich • CH-020.5.901.324-6
Verwaltungsrat: Rolf Dörig (Vors.), Wolf Becke, Gerold Bührer,
Adrienne Corboud Fumagalli, Ueli Dietiker, Damir Filipovic,
Frank W. Keuper, Henry Peter, Frank Schnewlin,
Franziska Tschudi Sauber, Klaus Tschütscher
Bayerische Landesbank München
IBAN DE24 7005 0000 0000 0365 45
BIC BYLA DE MM XXX
Gläubiger-ID DE20ZZZ00000042095
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FRAGEBOGEN PFLEGE Bluthochdruck
Versicherung Nr.
_________________
Versicherte Person _____________________________________________
☐ ja
☐ Die Anzahl oder Stärke der Medikamente
musste in den letzten 3 Jahren erhöht
werden.
☐ Es kommt trotz Behandlung zu Blutdruckerhöhungen.
☐ In den letzten 3 Jahren sind mehrfach
Schwindelzustände aufgetreten.
☐ In den letzten 3 Jahren war aufgrund des
Bluthochdrucks ein Krankenhausaufenthalt erforderlich.
☐ Es wurde eine Überweisung zum Facharzt angeraten.
☐ nein, keine trifft zu
9. Wurde eine 24h Blutdruckmessung in den
letzten 3 Jahren durchgeführt? (Falls ein Blutdruckprotokoll/Befund vorliegt, bitte beifügen)
☐ ja, wann
von wem
☐ nein
10. Rauchen Sie?
☐ ja, täglich
☐ Zigaretten
☐ sonstiges
☐ nein
7. Bestehen zurzeit Beschwerden?
☐ ja, welche
Stück
Stück
11. Welchen Arzt/Behandler nahmen Sie wegen
dieser Erkrankung bisher in Anspruch?
(Name und vollständige Adresse)
☐ nein
8. Wurde ein EKG oder eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) in
den letzten 3 Jahren durchgeführt?
(Falls Befunde vorliegen, bitte beifügen)
Zeitpunkt des letzten Arztbesuches
☐ ja, wann
Ergebnis
☐ nein
Sollten Ihnen ärztliche Unterlagen vorliegen,
bitten wir um Überlassung/Einreichung für
eine kurze Einsichtnahme.
Wir weisen darauf hin, dass es schwerwiegende Folgen haben kann, wenn uns der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person falsche oder unvollständige Angaben machen. Eine schuldhafte
Verletzung dieser Pflichten kann für den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person schwerwiegende Folgen haben, z. B. den Verlust des Versicherungsschutzes oder die Kündigung des
Vertrages. Bitte beachten Sie dazu die im Antrag angegebenen Hinweise auf die Rechtsfolgen einer
vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung gemäß § 19 Abs. 5 VVG (Versicherungsvertragsgesetz).
Dieser Fragebogen ist Bestandteil des Versicherungsantrags.
Ort, Datum
Unterschrift Versicherungsnehmer
Bei Firmen ist der Firmenstempel zwingend erforderlich
(ersatzweise die vollständige Bezeichnung der Firma)
Bei Minderjährigen zusätzlich Unterschriften der gesetzlichen Vertreter
Ort, Datum
Unterschrift Versicherte Person
Bei Minderjährigen zusätzlich Unterschriften der gesetzlichen Vertreter
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