Schadenanzeige Unfall

Schadenanzeige Unfallversicherung
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Versicherungsgesellschaft
Versicherungsnummer
Versicherungsnehmer
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Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Versicherungsnehmer ist Verursacher des Schadens
Verursacher des Schadens ist: _____________________________________________
Name, Vorname, Anschrift
Verhältnis zum Versicherungsnehmer: ________________________________
Geschädigter
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Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Verhältnis zum Versicherungsnehmer:
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Verhältnis zum Schadenverursacher:
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(falls abweichend vom Versicherungsnehmer)
Schadendatum: ______.______.____________
Uhrzeit: _____________________
Schadensort: ________________________________________________________________
Es erfolgte eine polizeiliche Meldung
Anschrift der Dienststelle:
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Polizeiliches Aktenzeichen: ________________________________________
3er - V E R S I C H E R U N G S M A K L E R G M B H
Rottweiler Straße 10, 78713 Schramberg, Tel.: 0 74 22 / 52 08 30, Fax: 5 47 36, Mobil 01 71 / 40 70 860, www.daniel-3er.com, [email protected]
Vertriebsbüro Schwäbisch Gmünd, Klarenbergerstraße 110, 73525 Schwäbisch Gmünd, Tel.: 0 71 71 / 874 99 - 39, Fax: 0 71 71 / 874 99 - 41
Detaillierte Schilderung des Schadens:
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Voraussichtliche Schadenhöhe:
_________________ €
Ein Kostenvoranschlag ist beigefügt.
Skizze:
Nach der Rechtssprechung des Bundesgerichtshofes weisen wir darauf hin, dass bewusst unwahre oder
lückenhafte Angaben zum Verlust der Versicherungsansprüche führen, auch wenn dem Versicherer
durch Sie kein Nachteil entsteht.
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Ort, Datum
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Unterschrift Versicherungsnehmer
3er - V E R S I C H E R U N G S M A K L E R G M B H
Rottweiler Straße 10, 78713 Schramberg, Tel.: 0 74 22 / 52 08 30, Fax: 5 47 36, Mobil 01 71 / 40 70 860, www.daniel-3er.com, [email protected]
Vertriebsbüro Schwäbisch Gmünd, Klarenbergerstraße 110, 73525 Schwäbisch Gmünd, Tel.: 0 71 71 / 874 99 - 39, Fax: 0 71 71 / 874 99 - 41