Schadensmeldung Haftpflicht

Musterversicherung
Musterstraße 5
65439 Musterhausen
Schadensmeldung zur Privathaftpflichtversicherung
Versicherungsnummer:
Ich melde den Schaden als Versicherungsnehmer
Persönliche Daten:
Name
Vorname
Straße
PLZ
Ort
Land
Telefon privat
Telefon geschäftlich
Telefax
E-Mail-Adresse
Versicherungsnehmer
Geschädigter
Wer hat den Schaden verursacht?
Bitte nur angeben, wenn nicht identisch mit dem Versicherungsnehmer !
Name, Vorname
Alter
Beziehung zum
Versicherungsnehmer
Bei Verursachung durch
Tiere (Tierart, Alter)
Angaben zum Schaden:
Schadenzeitpunkt
Datum
Schadenort/-örtlichkeit
(ggf. mit Anschrift, PLZ)
Quelle: FSS-online AG (www.fss-online.de)
Uhrzeit ca. 12
: 00
Uhr
Angaben zum Hergang des Schadens:
Wie hat sich der Schaden ereignet ?
Angaben zum Umfang des Schadens:
Was wurde beschädigt ?
Gab es Verletzte ?
Ja, 1 Person wurde verletzt
Art der Verletzungen ?
Bemerkungen
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Quelle: FSS-online AG (www.fss-online.de)
Unterschrift des Geschädigten