Antrag - Lv 1871

Antrag
Betriebliche Altersversorgung (bAV)
Berater:
Arbeitgeber-Nr.
Mitglieds-Nr.
(soweit bekannt)
(falls vorhanden)
Entgeltumwandlung
(Arbeitnehmer ist Versicherungsnehmer)
Arbeitgeberfinanzierte bAV
(Arbeitnehmer ist Versicherungsnehmer)
Besondere Vereinbarung: Bei der arbeitgeberfinanzierten bAV soll ausnahmsweise der Arbeitgeber
Versicherungsnehmer und der Arbeitnehmer versicherte Person sein.
Arbeitgeber
Firmenname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Arbeitnehmer
männlich
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
zurzeit ausgeübter Beruf
aktuelles Jahresbruttogehalt
weiblich
Ort
Zahlungsweise / Tarif
Vertragsbeginn
Monatsbeitrag
Jahresbeitrag
€
Sonderzahlung
€
Der Beitrag teilt sich auf in €
Entgeltumwandlung und €
arbeitgeberfinanziert.
Hinweis: Diese Aufteilung ist nur dann notwendig, wenn bei der arbeitgeberfinanzierten bAV
der Arbeitgeber Versicherungsnehmer sein soll.
Dynamik
3%
5%
Anpassung an 4% der BBG (West)
Tarif 62 B UNI select Alters- und Erwerbsminderungsrente, Hinterbliebenenrente, Sterbegeld
Erwerbsminderungsrente
Beitragsbefreiung
Hinterbliebenenrente
100%
60%
200%
Ausschluss
Erklärung
Der Arbeitgeber bestätigt, dass der/die zu versichernde/n Mitarbeiter sein/ihr Einverständnis mit der
vorstehenden Anmeldung zur betrieblichen Altersversorgung auf der Grundlage des Versorgungssystems
der Kölner Pensionskasse VVaG gegeben haben. Des Weiteren sind die Mitarbeiter mit der Speicherung
der persönlichen Daten einverstanden. Der Arbeitgeber erklärt, dass alle angemeldeten Arbeitnehmer in
vollem Umfange arbeitsfähig sind und keine Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder von
einem vergleichbaren Sozialversicherungsträger erhalten bzw. beantragt haben. Mit der Unterschrift erklärt
der Arbeitnehmer, dass er die Produktinformationen erhalten hat.
Ort, Datum
Unterschrift des Arbeitnehmers
Ort, Datum
Unterschrift / Stempel des Arbeitgebers
A001-02/2012