Rabattübertragungsformular

Kraftfahrtversicherung
SFR-Übertragung auf einen anderen Versicherungsnehmer (VN) gemäß den Bedingungen für die
Kraftfahrtversicherung
Versicherungsnehmer (VN)
Name und Anschrift
Führerschein-Klasse
ausgehändigt am
ausstellende Behörde
Art des Fahrzeuges
Verwendungszweck
Stärke
Hersteller
vollständige Fahrzeugidentifizierungsnummer
amtliches Kennzeichen
Versicherer
Versicherungsschein-Nummer
Bisher SFR-Berechtigter (Dritter)
Name und Anschrift
Art des Fahrzeuges
Verwendungszweck
Stärke
Hersteller
vollständige Fahrzeug-Identifizierungsnummer
amtliches Kennzeichen
Versicherer/Geschäftsstelle
Versicherungsschein-Nummer
Es wird beantragt, den Schadenfreiheitsrabatt aus dem Vertrag des bisher SFR-Berechtigten (Dritter) auf den
Vertrag des Versicherungsnehmers zu übertragen.
a)
Verzichtserklärung des bisher SFR-Berechtigten (Dritter)
Ich gebe meinen Anspruch auf Berücksichtigung des bisherigen Schadenverlaufs meines obigen Vertrages
zugunsten des Versicherungsnehmers mit Wirkung vom ________________ auf.
____________ _________________________
(Datum)
b)
c)
(Unterschrift)
… Dritter ist am _______________ verstorben.
Erklärungen des Versicherungsnehmers und des bisherigen SFR-Berechtigten (Dritter)
… Versicherungsnehmer und Dritter sind Ehepartner/eingetragene Lebenspartner im Sinne des
Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) und leben in häuslicher Gemeinschaft. (In diesem Fall können die
folgenden Erklärungen entfallen.)
… Versicherungsnehmer und Dritter leben in häuslicher Gemeinschaft
… Versicherungsnehmer und Dritter sind Verwandte 1. Grades … Mutter … Vater … Tochter … Sohn
… Versicherungsnehmer und Dritter sind Verwandte 2. Grades … Großmutter … Enkeltochter … Schwester
… Großvater … Enkelsohn … Bruder
… Der bisher SFR-Berechtigte ist eine juristische Person (z.B. AG, KGaA, GmbH) und der
Versicherungsnehmer hat das Fahrzeug gefahren als: _________________________________________________
Hiermit wird erklärt, dass der Versicherungsnehmer in der Zeit vom ____________ bis _____________ das
Fahrzeug (auch Vorfahrzeuge) des Dritten nicht nur gelegentlich gefahren hat, und zwar
… regelmäßig
… mit folgenden Unterbrechungen _________________________________________________
Erklärungen des Versicherungsnehmers
Das Fahrzeug wird genutzt
… ausschließlich privat
… überwiegend privat … überwiegend beruflich/geschäftlich
(einschließlich Fahrten zur Arbeitsstätte)
Das Original meines Führerscheins habe ich zur Einsicht vorgelegt. Mir ist bekannt, dass der Versicherer
einen Nachweis verlangen kann, dass gegen mich weder ein Fahrverbot verhängt worden ist noch die
Eintragungen im Verkehrszentralregister einen Stand von mehr als 7 Punkten ergeben.
… eine Kopie des Führerscheins ist beigefügt.
d) Betriebsübernahme
… der Versicherungsnehmer übernimmt den Betrieb und alle dazugehörigen Fahrzeuge des Dritten
(gemäß umseitiger/beiliegender Fahrzeugliste).
Erklärung des Versicherungsnehmers
Durch die Übernahme des Betriebes ändern sich die Wagnisse nicht.
_________________ _________________________________________ _______________________________________
(Datum)
(Unterschrift des Dritten, bei Firma mit Stempel)
(Unterschrift des Versicherungsnehmers/in,
bei Firma mit Stempel)
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Bei Betriebsübernahme alle Fahrzeuge aufführen!
Fahrzeugliste
Vorversicherer
Versicherungsschein-Nr.
Fahrzeugart
amtliches Kennzeichen