Week-end Ascension : 29, 30, 31 mai et 1er juin 2003

Association loi 1901 N° 0381027399
N° fédéral F.F.C.T. : 01909
F I C H E D ' A D H E S I O N 2016
ADRESSE
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
E.mail :
Prénom :
Ville :
Tél. portable :
F.F.C.T.
2eme adulte :
N° de licence :
Licence famille
Nom :
Prénom :
ASSURANCE
(Cochez la formule choisie)
Mini braquet
Petit braquet
Grand braquet
- certificat médical < 3 mois
- test effort < 2 ans
Abonnemnet à la revue fédérale "CYCLOTOURISME"
Licencié FFCT à un autre club cyclo
oui non
oui non
OUI
NON
N° de licence : ….......
Nom du Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° Fédéral :
COTISATION
Date de payement :
,
Montant de la cotisation :
Espèces
Nota:
Chèque
€uros
N°
Banque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................

Complétez, datez, signez la fiche d'adhésion, et retournez-la à l'adresse indiquée en bas de
page.
IMPORTANT !!! Certificat médical obligatoire pour les nouveaux adhérents

Pour l'assurance Petit et Grand Braquet, les indemnisations varient en fonction des
documents médicaux (voir la notice d'assurance).


joindre obligatoirement le coupon « Déclaration du licencié saison 2016 »
Les licences seront disponibles sur le site de la FFCT
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . .
A.C.S. CYCLOTOURISME
 06.17.90.48.24
Le : . . . . . . . . . . .
Signature :
Ensemble Sportif J. GUETAT Avenue Pierre de COUBERTIN
09.81.04.08.50
 [email protected]
38170 SEYSSINET-PARISET
www.cyclo-seyssinet.org