Fiche d`affiliation 2016 - Vannes-Cyclo

Fédération Française de Cyclotourisme
VANNES CYCLO RANDONNEURS
cyclotourisme - V.T.T. - Ecole de cyclotourisme route & V.T.T.
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NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _
Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C.P. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone Fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Beaucoup d’entre nous ont maintenant une adresse e-mail, merci de la communiquer,
ça facilite les communications !
- Pour les nouveaux adhérents FFCT : joindre un certificat médical d'aptitude au cyclotourisme.
- Les personnes ayant déjà été affiliées à un club F.F.C.T. : N° de la Licence F.F.C.T. : _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Remplir également le document d’assurance ci-après
Désire m’affilier au VCR pour l’année 2016
et vous prie de trouver ci-joint un chèque de ____,____ €
Signature :
Assurance Mini Braquet : responsabilité civile, recours et défense pénale .
Assurance Petit Braquet : en plus de Mini Braquet : décès accidentel, invalidité, frais médicaux,
rapatriement, dommages au casque et au cardio fréquences mètre.
Assurance Grand Braquet : en plus des garanties du Petit Braquet : dommages au vélo,
équipements vestimentaires, GPS.
Mini Braquet
Petit Braquet
Grand Braquet
Ecole
Adulte SANS revue
38 €
59,50 €
38 €
61 €
86,50 €
109,50 €
Adulte AVEC revue
-25 ans SANS revue
83,50 €
44 €
85 €
45,50 €
133,50 €
94 €
-25 ans AVEC revue
Famille 2°adulte sans revue
68 €
44,20 €
69,50 €
45,70 €
118 €
94,20 €
Famille jeune de 7 à 25 ans
Licencié dans un autre club FFCT
21,50 €
23 €
17,50 €
71,50 €
Entourez ou surlignez le tarif choisi
Contact : Soizick POCHAT-CASTEL 25, rue des Grandes Murailles 56000 Vannes
06 25 93 39 48 e-mail : [email protected]
Sécurité avant tout, port du casque fortement recommandé.
Rappel 3 premières sorties gratuites
Lire et signer le document assurance au verso
Président: Alain COUSTAUT 10, rue du Fahuen 56250 ELVEN 02 97 53 02 17 e-mail : [email protected]
Correspondant : Soizick POCHAT-CASTEL 25, rue des Grandes Murailles 56000 Vannes 06 25 93 39 48 e-mail : [email protected]
Siège Social : 25, rue des Grandes Murailles 56000 VANNES Site Internet : http://vannescyclo.ovh.org
n° FFCT 02766 - n° d'agrément Jeunesse et Sports 56-5140 du 13 / 11 / 1980 – N° INSEE 452743065