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AVIRON BAYONNAIS
Section Cyclotourisme
BULLETIN D'AFFILIATION-REAFFILIATION SAISON 2016
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM
_ _ _ _ _: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _CODE
_ _ _POSTAL
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ADRESSE MAIL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _@ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
J'autorise le club à communiquer mon adresse mail à tout partenaire de l'association : oui
o
non
o
DATE DE NAISSANCE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
TEL.DOMICILE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _TEL.
_ _ _PORTABLE
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COTISATIONS
Inscription à l' Omnisport : 55€
Participation exceptionnelle de la
section : 10€
45,00 €
A
sans revue avec revue
B
Licence FFCT Petit Braquet
43,50 €
67,50 €
_______
Licence FFCT Grand Braquet
92,00 €
116,00 €
_______
TOTAL A+B
€
Règlement par chèque à l'ordre de " AVIRON BAYONNAIS SECTION CYCLO "
IMPORTANT :
1) Fournir un certificat médical avec la mention " de non contre indication à la pratique
du cyclotourisme "
Certificat médical fourni : oui
o
non
o
2) Lire avec attention la " Notice d'information - Saison 2016 " ci-jointe. Vous y trouverez le
montant des remboursements dans le cas d'accident ( personne et matériel ). Vous pouvez souscrire auprès
de votre secrétaire des garanties complémentaires : indemnités journalières, vol/dommages vélo, etc.
3) Remplir la " Déclaration du licencié - Saison 2016 "
4) J'autorise la section cyclotourisme à utiliser les images fixes ou audiovisuelles, images
prises à l'occasion de randonnées ou autres sorties, dans le cadre de la communication du club ( site
internet, presse etc. )
Signature : …………………………………