Merci et bonne saison à tous

LA ROUE DESIDERIENNE
DEMANDE DE LICENCE 2015 /2016 (nouvel adhérent)
NOM ......................................................................... PRENOM ..........................................................................
SEXE
M ☐
F ☐
DATE DE NAISSANCE ....................................................
ADRESSE .............................................................................................................................................................
CODE POSTAL .................................. VILLE ....................................................................................................
TELEPHONE...................................... EMAIL ....................................................................................................
PREMIERE LICENCE OU LICENCE CHEF DE FAMILLE
ACTIVITE(S ) PRATIQUEE(S)
TARIFS (1)
Formule assurance
choisie
VTT ☐
Sans abonnement à la revue CYCLOTOURISME
Adulte
JEUNE
de moins de 25 ans
ROUTE ☐
né après le 31/12/2009
Avec abonnement à la revue CYCLOTOURISME (2)
MINI
BRAQUET
PETIT
BRAQUET
GRAND
BRAQUET
MINI
BRAQUET
PETIT
BRAQUET
GRAND
BRAQUET
☐
51.00 €
☐
52.50 €
☐
101.00 €
☐
68.00
☐
69.50
☐
118.00
☐
35.50 €
☐
37.00 €
☐
85.50 €
☐
52.50 €
☐
54.00 €
☐
102.50 €
FAMILLE : 2ème ADULTE (ou jeune de moins de 25 ans, né après le 31/12/2009) si même adresse.
ACTIVITE(S ) PRATIQUEE(S)
ROUTE ☐
VTT ☐
NOM ......................................................................... PRENOM ..........................................................................
SEXE
M☐
TARIFS (1)
Formule assurance
choisie
F ☐
DATE DE NAISSANCE ....................................................
Sans abonnement à la revue CYCLOTOURISME
MINI
BRAQUET
PETIT
BRAQUET
GRAND
BRAQUET
2ème adulte
☐
35,70€
☐
37.20 €
☐
85.70 €
JEUNE
de moins de 25 ans
☐
30.50 €
☐
32.00 €
☐
80.50 €
Avec abonnement à la revue CYCLOTOURISME (2)
(1) Les tarifs intègrent la cotisation FFCT, l'assurance et le montant de la cotisation club.
(2) L'abonnement à la revue cyclotourisme est optionnel (17€ pour tout nouveau licencié).
Coût total
....................... €
La licence adhérent FFCT est valable jusqu'au 31/12/2016 .
Pour plus d’informations sur les assurances : Consulter le tableau des garanties de la page suivante et ou le site de la FFCT.
Renvoyer cette demande de licence au trésorier du club, accompagnée impérativement :




Du règlement total correspondant à l’ordre de la Roue Désidérienne. (ne pas agrafer les chèques).
D'une photo d'identité.
De la déclaration du licencié (coupon sur la notice d’information relative à l'assurance) complétée, datée et signée.
D’un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du cyclotourisme.
Merci et bonne saison à tous !