Vélo - Club de Bailly - Noisy le Roi
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Vélo - Club de Bailly - Noisy le Roi
Vélo - Club de Bailly – Noisy le Roi Agréé JEUNESSE et SPORTS N° 78 S 199 (30-10-1980) FFCT N° 03156 Avec Point d’Accueil Jeunes http:// vcbn.fr ADHESION / DONATION CYCLOTOURISTE ROUTE ou VTT ADULTE 2017 Activité Principale : ROUTE VTT Activité Eventuelle : ROUTE VTT Nom Prénom Date de naissance : Merci de bien vouloir écrire lisiblement Adresse complète 01 (09)06 (07)- Téléphone domicile Téléphone portable Adresse E.mail Rayer l’indicatif inutile Adhésion (du 10/09/2016 au 31/12/2017) ou renouvellement au VCBN (du 01/01/2017 au 31/12/2017) (comprend la licence cyclotouriste FFCT et l’assurance «Petit Braquet») Indiquer le montant retenu Âge Revue CYCLOTOURISME (12 mois) Plus de 25 ans au 01/01/2017 SANS revue AVEC revue SANS revue AVEC revue Moins de 25 ans au 31/12/2016 Options : Avec Avec Avec Adhésion Donation Donation Donation Simple (1) 30,00 € (2) 60,00 € (3) libre (4) 70,00 € 100,00 € 130,00 € 94,00 € 124,00 € 154,00 € 55,00 € 85,00 € 115,00 € 79,00 € 109,00 € 139,00 € Assurance Cyclotourisme " GRAND BRAQUET " pour 2017 J'ajoute : Montant retenu 48,50 € Nous vous informons que divers compléments personnels d’assurance sont proposés par ALLIANZ, ils sont à souscrire directement par le licencié auprès d’ALLIANZ (pour 2017) (1) Pas de reçu fiscal (2) Reçu fiscal de 30,00 € (3) Reçu fiscal de 60,00 € (4) Reçu fiscal = Total Versement – Adhésion simple Je joins : un chèque à l'ordre du VCBN et l’éventuel certificat médical (voir au verso) j'adresse le tout à : Total : Pierre CAGNOT 1, chemin de la Source 78590 NOISY-LE-ROI Cocher les trois cases (obligatoire) Je déclare être en bonne santé et ne présenter aucune contre-indication à la pratique du cyclotourisme (route / VTT) Je déclare avoir pris connaissance de la nature des garanties couvertes par les formules d’assurance et des possibilités de garanties individuelles complémentaires proposées par ALLIANZ Pendant les sorties cyclistes route ou VTT, je m’engage à respecter le code de la route (Feux , Stops, Priorités…) Signature ( obligatoire ) 2016-ADHESION-DONATION-Adultes_09-09-2015_B_VG Vélo - Club de Bailly - Noisy le Roi Les Pratiques La pratique « Cyclotouriste » (Adulte) s’adresse à tous les cyclistes qui veulent pratiquer l’une (ou plusieurs) des activités du Club (randonnée route ou VTT, accompagnement Jeunes). Elle s’accompagne de la prise d’une licence FFCT. Licence FFCT et assurances Le club souscrit une licence sur 16 mois (adhésion en Septembre) ou 12 mois (adhésion après décembre ou renouvellement) auprès de la FFCT. L’assurance ALLIANZ. "Petit Braquet" est incluse. La formule "Petit Braquet" couvre des garanties de base (responsabilité civile, défense pénale et recours) et un jeu de garanties complémentaires (accident corporel, assistance rapatriement, dommage cardio-fréquencemètre et casque). En Option : La formule "Grand Braquet", couvre, en plus, les dommages au vélo, les équipements vestimentaires et GPS. à partir de cette formule, ALLIANZ vous propose des garanties complémentaires à souscrire directement auprès de l’agence ALLIANZ (capital invalidité permanente et décès augmenté, d'autres garanties sont ajoutées sous conditions ‘’dommages au vélo et vol’’). ==> voir la feuille descriptive des garanties de chacune des formules. Nous vous rappelons que des compléments personnels d’assurance sont possibles directement auprès de ALLIANZ (les documents, en cours de préparation, seront en possession du Président du VCBN et du responsable des inscriptions) Certificats médicaux nécessaires de moins de 4 mois à la date de prise de la licence ATTENTION : pour les «renouvellements» les prises de licences 2017 ne se feront que début janvier 2017 donc le certificat médical devra être daté entre le 15 septembre 2016 et le 31 décembre 2016 Conditions Adulte Première adhésion Assurances "Grand Braquet" et ‘’Petit Braquet’’ ATTENTION Certificat médical à fournir Obligatoire…quel que soit le choix de l’assurance …ne présente aucune contre-indication décelable à ce jour à la pratique du cyclotourisme et/ou du VTT de randonnée Obligatoire, pour bénéficier des conditions « invalidité et décès » …ne présente aucune contre-indication décelable à ce jour à la pratique du cyclotourisme et/ou du VTT de randonnée + éventuellement, un test d’effort. Voir ci-dessous En cas de décès d’origine cardio-vasculaire ou vasculo-cérébral / AVC, le capital versé sera : - 2 500 € en l’absence du certificat médical et du test d’effort - 7 500 € en présence du certificat médical ou du test d’effort - 15 000 € en présence du certificat médical et du test d’effort Adhésion ou Donation ** Dans le cadre actuel des dispositions fiscales L’adhésion simple ne donne droit à aucune déduction fiscale La donation Niveau 1 donne droit à un reçu fiscal de 30,00 €, (coût après déduction fiscale ~ 10,00 €)** La donation Niveau 2 donne droit à un reçu fiscal de 60,00 €, (coût après déduction fiscale ~ 20,00 €)** La donation Libre donne droit à un reçu fiscal égal au versement diminué du coût de l’adhésion simple** La donation permet au club de financer certaines activités sportives, les vêtements … Contacts Site internet Président du Club Responsable Inscriptions Club et licences FFCT : http://vcbn.fr : Vincent Guyard : Pierre Cagnot 06 23 83 31 97 06 99 96 96 06 Signature (obligatoire)