Ivry-sur-Seine, le - FFCT Languedoc

Fédération Française de Cyclotourisme
Commission Nationale de Formation
Bulletin d’inscription
Ligue 10 Languedoc-Roussillon
Stage : INITIATEUR fédéral 2em degré « adultes » ou « jeunes » « 5°JOUR école
cyclo / accompagnateur adultes » Route / Vtt . PASSERELLE Rte/vtt (rayer)
Date :
Lieu :
Nom : ......................................... Prénom : ............................. Né(e) le : ......................
Adresse : rue : ....................................................................... Code postal : .................
Ville : ........................................................................................................................
Téléphone : ................................. Courriel : .................................................................
Pratique le cyclotourisme depuis .................. Profession : ...............................................
Licence FFCT n° : ........................................................................................................
Joindre une photocopie du carnet de suivi de formation de la partie Animateur
Club d’appartenance : .............................................. Président : ..................................
Comité Départemental :............................................ Ligue : ........................................
Stages antérieurs
suivis
Lieu
Date
Directeur de stage
Expérience d’encadrement dans le milieu fédéral et/ou extérieur : .................................... au
sein de l’école
depuis
..........................................
Signature du candidat
Signature et avis motivé
du Délégué Régional à la
Formation
Signature du Président
de ligue