BULLETIN D`INSCRIPTION Stage PILOTAGE ET MANIABILITE

Fédération Française
de Cyclotourisme
"Espace Vélodrome"
10, rue Alphonse Guérin
35000 RENNES
Tel / fax 02 99 36 38 11
[email protected]
Ligue Régionale de Bretagne
Bernard CLEMENT
DRF Bretagne
11, rue de la Boucherie 56000 VANNES
02 97 54 13 93 – 06 84 24 31 95
[email protected]
Commission formation
BULLETIN D'INSCRIPTION
A retourner impérativement avant le 31 mai 2010
Stage PILOTAGE ET MANIABILITE
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Date du stage : 26 et 27 juin
Lieu du stage : Base VTT de QUIMPER (29) Finistère
Coût du stage : 30 Euros
Chèque à l’ordre de : Fédération Française de Cyclotourisme
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Prénom………………………………………………………………………
Adresse complète……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
Code postal :…………………………………………Ville :………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance……………………………….
Profession …………………………………………………………………………………………
Téléphone fixe :……………………………………… Fax : …………………………………… Téléphone portable :…………………………………………………
Adresse Courriel :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de licence F.F.C.T. ……………………………… Comité Dép. d’appartenance ………….…………………………………………………………………………
Club d’appartenance :……………………………………………………………………………………..
n° fédéral du club:……………………………………………
Diplômes fédéraux obtenus:
A- Filière DIRIGEANT :
Dirigeant club
Dirigeant structure
B- Filière EDUCATEURS :
Animateur club
Initiateur
Moniteur route
Moniteur VTT
Date de :
Initiateur 5ème jounée
Moniteur TAV
obtention : ………………………… renouvellement :………………………… Validité …………………………………………………………………
Motivations du candidat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Appréciation du président de club : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Dates, noms et signatures
le candidat
le Président de club
le Président du CoDep
Le Délégué Régional
à la Formation
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