CYCLO CLUB CAUSSADAIS LICENCE 2017 Déclaration du licencié

CYCLO CLUB CAUSSADAIS LICENCE 2017
Déclaration du licencié
(A signer obligatoirement et à retourner à la secrétaire du Club)
Je soussigné(e)
né(e) le
Pour le mineur représentant légal de
né(e) le
Adresse :
Code postal
Licence N° :
Assurance prise en 2016 :
Téléphone :
Mobile :
Choix de pratique :
Route  ;
Ville :
Mail :
Route +VTT  ;
VTT 
SOUSCRIS EN TOUTE CONNAISSANCE ET DEMANDE MON ADHESION AU CYCLO
CLUB CAUSSADAIS QUI APPARTIENT A LA FFCT (cocher une seule des 3 formules proposées) :
 La formule minimum de base obligatoire dite “Mini Braquet” comprenant uniquement des garanties de Responsabilité Civile et de Défense Pénale et Recours sans assurance de personne ni assistance rapatriement.
 avec revue.
 “Petit Braquet”
Détails des garanties indiquées au dos de cette page
 “Grand Braquet”
idem
 avec revue.
 avec revue.
Déclare :
• Avoir pris connaissance du contenu de la présente notice d’information relative au contrat
d’assurance souscrit par la FFCT auprès d’Allianz pour le compte de ses adhérents ;
• Avoir été informé par la présente notice de l’intérêt que présente la souscription de garanties d’indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la FFCT,
• Avoir choisi en complément des formules MB, PB ou GB les options suivantes :
o Indemnité Journalière forfaitaire ☐ Complément Décès/Invalidité ☐
o Avoir souscrit au contrat individuel Garanties des Accidents de la Vie (GAV) oui ☐ non ☐
o Ne retenir aucune option complémentaire proposée ☐
Règle la somme :
(chèque - espèces)
Droit à l’image : J’accorde au Cyclo Club CAUSSADAIS, ses représentants et toute personne
agissant avec la permission du photographe ou du réalisateur, la permission irrévocable de publier
toutes les photographies ou les images que vous avez prises de moi.
Cocher la case pour accepter ☐
Fait à
le
Signature du licencié souscripteur (ou du représentant légal pour le mineur)