Inscription Club saison 2017 - Ballainvilliers

Bulletin d'inscription
SCASB 2017
Section cyclotourisme de l'association sportive de Ballainvilliers
Nom :
Sexe :
Prénom :
M
F
Date de naissance :
Profession ;
Adresse :
Code Postal ;
Ville :
Téléphone :
Courriel :
Souhaite adhérer au SCASB
Ci-joint un chèque* de
€ correspondant à** :
(** cocher les cases correspondantes )
(* Chèque à rédiger à l'ordre du SCASB )
1a)
Adhésion club 25,00 € + licence FFCT 27,00 € + Ass. Mini Braquet 15,00 €
ème
1b)
Adhésion club 15,00 € + 2
2a)
Adhésion club 25,00 € + licence FFCT 27,00 € + Ass. Petit Braquet 16,50 €
ème
licence FFCT 11,70€ (même adresse) + Ass. Mini Braquet 15,00 €
2b)
Adhésion club 15,00 € + 2
3a)
Adhésion club 25,00 € + licence FFCT 27,00 € + Ass. Grand Braquet 65,00 €
3b)
4)
ème
Adhésion club 15,00 € + 2
licence FFCT 11,70€ (même adresse) + Ass. Petit Braquet 16,50 €
licence FFCT 11,70€ (même adresse) + Ass. Grand Braquet 65,00 €
- de 25 ans. Adhésion club 10,00 € + licence FFCT 11,50 € +
41,70 €
68,50 €
43,20 €
117,00 €
91,70 €
Ass. Mini Braquet 15,00 €
36,50 €
Ass. Petit Braquet 16,50 €
38,00 €
Ass. Grand Braquet 65,00 €
86,50 €
5)
Revue FFCT (cyclotourisme)
6)
Maillot obligatoire à la 1ère inscription (au choix)
7)
Membre sympathisant (déjà une licence FFCT ou non roulant membre d'une famille SCASB )
24,00 €
Manches courtes
32,00 €
Manches Longues
40,00 €
Je reconnais avoir été informé des conditions d'assurances liées à la FFCT
Certificat médical obligatoire pour la 1ère inscription
(recommandé pour tous)
Souhaitez vous une attestation pour votre CE :
67,00 €
Oui
Non
Signature
25,00 €