HÔTEL CHÂTEAU LAURIER QUÉBEC 18 h

FORMULAIRE
DE PARTICIPATION
JEUDI
3
DÉCEMBRE
2015
18 h
HÔTEL
CHÂTEAU
LAURIER
QUÉBEC
Animée par
M. RUARAIDH
MACINTYRE
ambassadeur
de Glenmorangie
pour Charton-Hobbs
EN COLLABORATION AVEC
Entreprise : ______________________________________________________________
Personne-ressource : ______________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________
Téléphone : ________________________ Télécopieur : ________________________
Courriel : ________________________________________________________________
Je désire réserver ______ billet(s) à 150 $, pour un montant total de __________ $
(une confirmation vous sera acheminée par courriel)
Je ne pourrai être présent mais je désire faire un don de __________ $
Je désire recevoir un reçu aux fins d’impôt émis selon les lois fiscales
des deux paliers gouvernementaux
(No. d’enregistrement de charité : 11892 2475 RRR0001)
Modalité de paiement
Chèque au montant de __________ $
libellé à l’ordre de la Fondation du Centre Psycho-Pédagogique de Québec
Carte de crédit
Visa
Master Card
American Express
Au montant de : __________ $
J’autorise la Fondation du Centre Psycho-Pédagogique de Québec inc.
à débiter ma carte de crédit :
Numéro : __________________________________ Expiration : _______________
Code de sécurité : __________ Trois ou quatre chiffres situés au recto ou au verso de la carte
Titulaire : _____________________________________________________________
Signature : ____________________________________
ÉVÉNEMENT AU PROFIT DE
fondationcppq.com
Merci de retourner votre formulaire à :
Lily Perron, directrice générale
Fondation du Centre Psycho-Pédagogique
de Québec
1000, rue du Joli-Bois
Québec (Québec) G1V 3Z6
ENVOYER LE FORMULAIRE
Téléphone : 418 650-1171 / poste 251
Télécopieur : 418 650-1145
Courriel : [email protected]