formulaire d`adhésion - Harley

FORMULAIRE D’ADHÉSION
Formulaire d’adhésion au Harley Owners Group du Canada Ltée
MD
830, boul. Edgeley, Concord (Ontario) L4K 4X1 • Tél. : 1 800 668-4836 • Téléc. : (905) 660-3372
Site Web : www.hog.com
M
E
M
Tout propriétaire d’une motocyclette Harley-Davidson
m – Nouvelle adhésion
m – Renouvellement - N° H.O.G.
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B
R
E
À
P A
R T
E
N
T
I
È
R
E
qui est membre à part entière obtient TOUS les avantages excitants de H.O.G.MD
m 60 $ - Adhésion pour un an
m 115 $ - Adhésion pour deux ans
m 165 $ - Adhésion pour trois ans (meilleure valeur)
CD
* Adhésion à vie – Appeler pour plus d’information
NOM DU MEMBRE
ADRESSE
Prénom
Initiales
Numéro
Rue
Nom de famille
VILLE
PROVINCE
TÉL. DOMICILE
TÉLÉCOPIEUR
Indicatif régional
Numéro
Indicatif régional
Numéro
TÉL. BUREAU
NIV H-D OU BUELL
MD
CODE POSTAL
Indicatif régional
Numéro
MC
(NIV requis pour l’adhésion)
COURRIEL*
* En indiquant votre courriel vous autorisez H.O.G.MD à communiquer électroniquement avec vous
M E M B R E
A S S O C I É
Le statut de membre associé est offert au passager ou à un membre de la famille d’un membre H.O.G.MD à part entière.
m – Nouvelle adhésion
m – Renouvellement - N° H.O.G.
MD
m 35 $ - Adhésion pour un an
m 55 $ - Adhésion pour deux ans
m 80 $ - Adhésion pour trois ans (meilleure valeur)
CD
* Adhésion à vie – Appeler pour plus d’information
NOM DU MEMBRE
ADRESSE
Prénom
Initiales
Numéro
Rue
Nom de famille
VILLE
TÉL. DOMICILE
TÉLÉCOPIEUR
PROVINCE
Indicatif régional
Numéro
Indicatif régional
Numéro
CODE POSTAL
TÉL. BUREAU
Indicatif régional
Numéro
N° H.O.G.MD
N° H.O.G.MD DU MEMBRE À PART ENTIÈRE PARRAINANT (inclure le code du pays) (requis si les deux adhésions ne sont pas présentées ensemble sur le même formulaire)
COURRIEL*
* En indiquant votre courriel vous autorisez H.O.G.MD à communiquer électroniquement avec vous
L
A
D
I
E
S
O
F
H
A
R
L
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Y
MC
L’affiliation aux Ladies of HarleyMC est gratuite pour les membres H.O.G.MD féminins actifs à part entière ou associés. Toutefois, elle n’est pas automatique.
m Je souhaite m’affilier aux Ladies of HarleyMC.
N° H.O.G.MD (inclure le code du pays)
(Requis pour l’adhésion, excepté si nouvelle adhésion)
MODALITÉS DE PAIEMENT – Sélectionner le type de paiment.
m MasterCard
m CHÈQUE
m MANDAT CANADIEN, institution financière canadienne,
m VISA
Numéro de carte de crédit
/
payable à l’ordre de H.O.G. Ne pas envoyer d’argent en
espèce. Désolé, aucun paiement sur livraison.
Date d’expiration
Signature
Veuillez allouer de QUATRE à HUIT semaines pour la livraison de votre trousse.
*Prix sujet à changement.
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