Informations sur l`entreprise Personne contact à l`interne

5005, rue Hugues-Randin, bureau 200, Québec (Québec) Canada G2C 0G5
1, Place Ville-Marie, bureau 2001, Montréal (Québec) Canada H3B 2G4
Téléphone: 1-855-915-9090 Télécopieur: 418-915-7196 www.distnet.ca
Informations sur l’entreprise
Dénomination sociale :
Appellation commerciale :
Activité(s) de l’entreprise :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
No TPS :
No TVQ :
Personne contact à l’interne
Nom:
Titre :
Téléphone :
Télécopieur :
Cellulaire :
Courriel :
Renseignements bancaires de l’entreprise
Banque de l’entreprise :
No de compte :
Adresse :
Personne-ressource et titre :
Tél. :
Téléc. :
Crédit autorisé :
Courriel :
Crédit utilisé :
Garanties :
Renseignements de base
Volume de ventes moyen des trois(3) dernières années :
Chiffre d’affaire mensuel moyen :
Montant moyen des factures :
Nombre d’employés à temps plein :
Temps partiel :
Renseignements généraux
Au cours des 12 derniers mois, y a-t-il eu :
Changement de propriété ?
Un changement de dénomination sociale ?
La société a-t-elle déjà fait faillite ?
La société est-elle sous la protection de la Loi sur les arrangements avec les créanciers ?
Avez-vous des impôts, DAS ou remises de taxes impayées ?
Quels montants ? :
Y a-t-il eu faillite personnelle de l’un des directeurs ou actionnaires ? :
Est-ce que l’un des directeurs ou actionnaires à un dossier criminel ? :
Renseignements sur l’assurance des comptes clients
Assureur :
No de la police :
Franchise :
% de protection :
Personne-ressource :
Téléphone :
Courriel :
Renseignements sur l’actionnaire :
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Téléphone :
Code postal :
Cellulaire :
Courriel :
Date de naissance :
No Assurance sociale :
Renseignements bancaire personnels
Banque personnelle :
No compte :
Adresse :
Personne-ressource :
Télécopieur :
Téléphone :
Renseignements financiers personnels
Actif ($)
Passif ($)
Encaisse :
Marge de crédit :
Dépôt à terme :
Cartes de crédit :
R.E.E.R. :
Prêts personnels :
Propriété :
Hypothèques :
Autres actifs :
Autres dettes :
Total de l’actif :
Total du passif :
Adresse de la/des propriété(s) :
Nom du/des créancier(s) :
Déclaration
Le soussigné déclare être autorisé à signer pour le client en titre et certifie que les renseignements ci-dessus sont
véridiques. Il consent à ce que DISTNET INC. recueille de toute personne, prêteur ou agent de renseignements, les
renseignements nécessaires sur son crédit, ses engagements financiers, ou tout autre renseignement relatif à la
présente demande.
Signé par :
Nom en lettres moulées :
DOCUMENT TRANSMIS STRICTEMENT CONFIDENTIEL
Date :
Fonction :