TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA NOTE

TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA
NOTE TECHNIQUE
- N° 13 -
Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés.
Paris, le 07 novembre 2005
Madame, Monsieur,
Nous vous adressons ci-joint la note technique N° 13. Cette note technique concerne
l’attestation de tiers payant :
- pour le parcours de soins,
- pour les formules de calcul.
Nous vous engageons à prendre connaissance de cette note, et à diffuser cette information
auprès des personnes concernées dans votre entreprise.
Nous vous en souhaitons bonne réception.
Nous restons à votre diposition sur notre adresse email suivante : [email protected].
SOMMAIRE :
1
PARCOURS DE SOINS ET ATTESTATION.............................................................. 2
2
DEMARRAGE DE SESAM VITALE............................................................................ 3
3
RAPPEL: FORMULES ET REGLES DE CALCUL DE L’ATTESTATION ............... 3
Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe
de la diffuser auprès des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion,
….etc)
SINTIA
1
TIERS PAYANT ETENDU
NOTE TECHNIQUE N°13
Date : 07/11/05
Page : 2
PARCOURS DE SOINS ET ATTESTATION
A l‘approche de la mise en place des contrats responsables au 1er janvier 2006, Santé-Pharma
a émis une circulaire présentant les solutions de mise à jour de l’attestation avec le nouveau
contexte du parcours de soins
Cette note technique relaie la communication de Santé-Pharma aux AMC, dont le texte est
intégralement repris ci-dessous.
Par ailleurs, Santé-Pharma s’apprête à communiquer aux radiologues pour leur préciser que le
tiers payant ne s’appliquera que dans le parcours de soins.
Circulaire Santé-Pharma n° 1/2005, du 7 novembre 2005,
destinée aux organismes d’assurance complémentaire partenaires de Santé-Pharma
ATTESTATIONS DE TIERS-PAYANT AU 1ER JANVIER 2006
Evolutions légales et réglementaires
La mise en place des contrats responsables est programmée pour le 1er janvier 2006. Celleci prévoit des remboursements différenciés pour l’AMO et pour l’AMC, selon que le patient
est dans le parcours de soins, ou hors du parcours de soins.
Dans le cas du tiers-payant Santé-Pharma, seuls les radiologues sont touchés par ces
mesures, qui s’appliquent principalement aux médecins.
Concrètement, au 1er janvier 2006, les radiologues ne seront pas en mesure de calculer des
modalités de tiers-payant complexes et différentes dans les cas en et hors parcours de
soins. C’est pourquoi, le tiers-payant radiologie ne pourra être réalisé que dans le cas
où l’assuré est dans le parcours de soins.
Les formules et règles de calcul indiquées sur l’attestation de tiers-payant sont
exprimées dans le cadre du parcours de soins. Cependant, les AMC qui le souhaitent
ont la faculté de le mentionner expressément. Dans ce cas, le libellé « dans le
parcours de soins » doit figurer dans la zone renvoi, au bas de l’attestation.
La loi prévoit également que les contrats responsables prennent en charge à minima les
prescriptions en biologie et en pharmacie, dès lors qu’elles ont été prescrites par le médecin
traitant ou un médecin correspondant du patient. Les conventions de tiers-payant SantéPharma conclues avec les pharmaciens et les biologistes prévoient déjà ce minima, puisque
le tiers-payant est réalisé avec un taux de 95% ou 100% du TM. En conséquence, il n’y a
aucun impact sur l’attestation de tiers-payant pour la pharmacie et la biologie.
Nous vous informons par ailleurs que Santé-Pharma est actuellement en discussion avec les
représentants des pharmaciens pour le traitement en tiers-payant du nouveau taux de
remboursement à 15% des médicaments ; nous vous ferons part au plus vite de
l’aboutissement de ces négociations qui ont pour but de vous permettre de moduler leur
remboursement. En tout état de cause, il ne pourra pas être mentionné de spécificités
sur les attestations éditées au 1er janvier 2006. Par ailleurs, les pharmaciens nous
informent que la mise en œuvre d’un nouveau taux à 15% devrait leur prendre plusieurs
mois avant d’être opérationnelle.
Note Technique N° 13
-2-
Sintia/TPE
SINTIA
2
TIERS PAYANT ETENDU
NOTE TECHNIQUE N°13
Date : 07/11/05
Page : 3
DEMARRAGE DE SESAM VITALE
Nous vous confirmons que Santé-Pharma a démarré les échanges de télétransmission avec des
professionnels de santé équipés de la version 1.40 de Sésam Vitale.
Les radiologues sont les premiers concernés par cette montée en charge de Santé-Pharma qui
va se dérouler dans les prochains mois.
Les AMC reçoivent ces flux sans modification de leurs logiciels, cette fonctionnalité ayant été
intégrée dès l’origine dans SP Santé.
Le flux reçu par l’AMC précise à travers un top spécifique, l’origine du flux (papier ou
télétransmission). L’AMC peut, s’il le souhaite, surveiller cette montée en charge pour ses
propres factures.
Signalons enfin, que Santé-Pharma est le premier opérateur à être opérationnel sur les flux
DRE Sésam Vitale.
3
RAPPEL: FORMULES
L’ATTESTATION
ET
REGLES
DE
CALCUL
DE
Les radiologues, équipés d’un logiciel Sésam Vitale 1.40, ont commencé à émettre les
premières factures électroniques (DRE) à destination des AMC dans le cadre de la convention
Santé-Pharma. Ils seront suivis dans les prochains jours par les biologistes et par les
masseurs-kinésithérapeutes.
Dans la procédure de facturation Sésam Vitale 1.40, le professionnel de santé doit saisir le
numéro de formule de tiers payant, présent sur l'attestation.
Ce numéro de formule est obligatoire pour permettre au module de tarification Sésam Vitale
de calculer la part complémentaire chez le PS.
Nous vous rappelons, ci-après, la règle précisée dans l'addendum au cahier des charges
attestation, au chapitre intitulé "ZONE -règle de calcul de base".
Dans la mesure où votre attestation comprend du tiers payant pour ces catégories de PS, vous
devez indiquer ces formules telles que spécifiées.
EXTRAIT DU CAHIER DES CHARGES « ATTESTATION »
ZONE « Règle de calcul de base »
La zone « règle de calcul de base » est utilisée pour définir la règle de calcul de la part RC à
appliquer (sauf exception). Cette règle de calcul de base est celle définie par l’astérisque.
On y indique la formule de calcul avec le code et le libellé définis dans les « modules STS de
base » de la version 1.40 de SESAM Vitale au niveau de la fonction Assistance.
La zone « Renvoi » indique toute exclusion ou toute information concernant le type de
garantie.
Note Technique N° 13
-3-
Sintia/TPE
TIERS PAYANT ETENDU
NOTE TECHNIQUE N°13
SINTIA
Date : 07/11/05
Page : 4
Remarque 1 :
Pour les AMC ayant plusieurs formules de calcul différentes, en plus d’une règle de base,
cette règle identifiée par le signe * se trouve toujours imprimée en premier.
Remarque 2 :
Avec la mise en œuvre de Sesam-Vitale 1.40, pour être conforme à la présentation des
formules de calcul présentées au PS, la règle de calcul sera précédée du code formule
correspondant. Cette règle doit s’appliquer pour toute attestation en cour de validité à ce
jour.
Le tableau ci-dessous présente les formules définies par les conventions Santé-Pharma:
Extrait du tableau des formules
A imprimer
Signification
02A : Mt RC = %TR-MRO
%TR-MRO
029 : Mt RC = 100%TR-MRO
100%TR-MRO
050 : Mt RC = %TM
%TM
052 : Mt RC = 100%TM
100%TM
A ce jour, les conventions Santé-Pharma précisent les possibilités suivantes :
Pharmacie :
Biologie :
Radiologie :
Kinésithérapie :
95% ou 100% du ticket modérateur
100% du ticket modérateur
x% du TM ou x% du TR-MRO
100% du ticket modérateur ou 100% du TR-MRO
NB : 100%TM = 100%TR-MRO
En ce qui concerne la prise en compte des TFR en pharmacie, il est rappelé que le tiers-payant
ne portera que sur le ticket modérateur (calcul fait sur la base de remboursement RO et non
sur la dépense réelle). Le sigle DR ne peut donc être utilisé pour l’instant en PHAR.
Note Technique N° 13
-4-
Sintia/TPE