18 TPE - CDC AMC OR 580 V1.2

18 - ALIMENTATION 580 - ECHANGES OR-AMC
TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE
Attention : nos coordonnées ont changé.
Association Santé-Pharma
G.I.E. SINTIA
CETIP-CEGEDIM - 137, rue d’Aguesseau
92641 Boulogne Billancourt Cedex
2, rue des longs Quartiers
93556 Montreuil Cedex
Tél : 01 49 09 29 46 - Fax : 01 49 09 79 25
http://www.spsante.fr
Standard : 01 41 58 90 00 - Fax : 01 41 58 95 89
http://www.sintia.fr
GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE
Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA
Objectif résumé du document
Ce document sert de référence aux AMC pour le traitement des rejets lorsque la norme DRE 2009 est
utilisée, pour les échanges avec l’opérateur de règlement dans le cadre du tiers payant étendu SP santé.
Date
d'application
Version
Objet de la révision
02/03/2010
V 0.0
Création du document à partir du document « 13 TPE - CDC AMC OR 900 »
avec intégration des entités relatives à la norme Noémie 580
31/03/2010
V 1.0
Première diffusion aux membres de Santé-Pharma.
23/09/2010
V 1.1
Ajout de codes rejet.
Correction sur la localisation du numéro et date de facture dans l’entité 102
Correction longueur des prénoms de l’entité 103
25/11/2010
V 1.2
Ajout de code rejet.
Tiers Payant Etendu SP santé
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18 - Alimentation 580 - Echanges OR-AMC
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Date
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: 18 OR-AMC 580
: 1.2
: 25 novembre 2010
:i
TABLE DES MATIERES
GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS................................................................................. 1
1
INTRODUCTION..................................................................................................... 1
2
SUIVI DES FACTURES .......................................................................................... 1
2.1
UTILISATION DES DONNEES ................................................................................................................1
2.2
POSITIONS DES DONNEES DE SUIVI ..................................................................................................1
3
3.1
STRUCTURE DE LA REFERENCE 580 ................................................................ 1
ORGANISATION DES FICHIERS ...........................................................................................................1
3.2
REGLES DE PRESENTATION ................................................................................................................1
3.2.1
Alignements et initialisations ....................................................................................................................1
3.2.2
Conversion de dates ..................................................................................................................................1
3.2.3
Conversion de zones..................................................................................................................................1
3.3
DESCRIPTION DES ENTITES .................................................................................................................1
3.3.1
Entité 000 : Entête fichier..........................................................................................................................1
3.3.2
Entité 020 : Mandataire du PS...................................................................................................................1
3.3.3
Entité 040 : Destinataire du règlement ......................................................................................................1
3.3.4
Entité 071 : Date journée comptable .........................................................................................................1
3.3.5
Entité 081 : Type de retour........................................................................................................................1
3.3.6
Entité 102 : Facture ...................................................................................................................................1
3.3.7
Entité 103 : Assuré / Bénéficiaire..............................................................................................................1
3.3.8
Entité 199 : Part AMC...............................................................................................................................1
3.3.9
Entité 294 : Ligne rejet..............................................................................................................................1
3.3.10 Entité 990 : Contrôle.................................................................................................................................1
3.3.11 Entité 999 : Fin de fichier .........................................................................................................................1
4
CODES ET LIBELLES REJETS............................................................................. 1
4.1
LISTE DES CODES FONCTIONNELS GENERES PAR L’AMC ........................................................1
4.2
CODES ET LIBELLES REJETS TECHNIQUES EMIS ENTRE L’AMC ET L’OR..........................1
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: 18 OR-AMC 580
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: 2 sur 16
GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS
Abréviation
Signification/ définition
AMC
Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire (institution de prévoyance, mutuelle,
société d'assurance, mutuelle d'assurance, société de courtage, ou délégataire de gestion
pour le compte d’un porteur de risques)
AMO
Organisme d’Assurance Maladie Obligatoire
APHP
Assistance Publique Hôpitaux de Paris
B2
Norme d’échange des feuilles de soins électroniques
Catégorie
Conventionnelle
Nomenclature définie par le GIE SINTIA donnant la catégorie des professionnels de
santé conventionnés (biologiste, radiologue, etc.). Cette nomenclature est différente de
la nomenclature utilisée dans la Codification Adeli des professionnels de santé.
CDC
Cahier des Charges
CIP
« Code Identifiant de Présentation » d’une spécialité pharmaceutique
CP
Code norme s’appliquant aux cliniques privées et hôpitaux du service public hospitalier
(Hôpitaux publics et PSPH)
CS
Code norme s’appliquant aux centres de santé
Devis
Support d’information préalable à l’engagement du client (bénéficiaire). Il supporte une
demande de cotation, et les montants RC communiqués par l’AMC en retour sont
réputés valables à l’instant du calcul et ne constituent pas un engagement de l’assureur.
Dossier
Devis ou Demande de Prise en Charge
DRE AMC
Demande de Remboursement Electronique Assurance Maladie Complémentaire
Emetteur de
confiance
Entité autorisée par le professionnel de santé à lui envoyer des fichiers normés
ER
Code norme s’appliquant aux prescripteurs
ETS
Etablissement de Santé
FDRE
Frontal de flux SESAM-Vitale de DRE
FFSA
Fédération Française des Sociétés d’Assurances
Fichiers normés
Support de mise à jour des tables de conventions et de regroupement des logiciels de PS
FR
Code norme s'appliquant aux fournisseurs
FSE
Feuille de Soins Electronique
GIP-CPS
Groupement d'Intérêt Public - Carte de Professionnels de Santé
HTP
Hors Tiers Payant
IF
Code norme s'appliquant aux infirmiers
LB
Code norme s’appliquant aux laboratoires
LPP
Liste des Produits Pharmaceutiques
MK
Code norme s’appliquant aux masseurs et kinésithérapeutes
NOEMIE
Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie avec les Intervenants Extérieurs
OC
Organisme Complémentaire
OCT AMC
Organisme Concentrateur
complémentaire
OCT PS
Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé
Technique
des
organismes
d’assurance
maladie
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: 3 sur 16
OGC
Opérateur de Gestion des Conventions du tiers payant étendu
OO
Code norme s’appliquant aux orthophonistes
OY
Code norme s’appliquant aux orthoptistes
Opérateurs
techniques de prises
en charge
Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions d'opérateur technique de
prise en charge. Ce sont les promoteurs directement, ou le Cetip pour SP santé.
Opérateur technique
de facturation
Opérateur de tiers payant traitant des factures.
Opérateur
d’aiguillage
Opérateur qui gère la base des bénéficiaires de droits à tiers payant permettant le
routage des factures.
OR
Opérateur de Règlement du tiers payant étendu
PDT
Poste de travail
PE
Code norme s’appliquant aux podologues
PEC
Prise en Charge, acte de gestion entre l’AMC et le professionnel de santé. La prise en
charge formalise pour le bénéficiaire son engagement de consommation, pour l’AMC
son engagement de prise en charge, et pour le professionnel de santé la réalisation de la
prestation convenue au prix indiqué. Elle constitue une garantie de paiement au
professionnel de santé.
PH
Code norme s’appliquant aux pharmaciens et fournisseurs
Promoteur
Acteur réalisant la promotion d’un service de tiers payant auprès des professionnels de
santé.
PS
Professionnel de Santé
PSPH
Hôpitaux privés Participant au Service Public Hospitalier
RC
Régime Complémentaire
RO
Régime Obligatoire
RS
Rejet Signalisation
Santé-Pharma
Association proposant un système de communication entre professionnels de santé,
assureurs organismes complémentaires et leurs adhérents/assurés.
Signataire de
conventions
Entité qui gère les éléments de la table de conventions, pour un signataire donné. Dans
le cadre du tiers payant SP santé, le signataire de conventions est l’association SantéPharma.
SIGPS
Système d’Information de Gestion des Professionnels de Santé
SINTIA
Maître d’ouvrage délégué de l’association Santé-Pharma
SP santé
Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé le dispositif SantéPharma.
SP-S
Abréviation pour le dispositif SP santé
S-PH
Abréviation pour Santé-Pharma
STS
Système de Tarification Spécifique
TFR
Tarif Forfaitaire de Responsabilité
TM
Ticket Modérateur
TMF
Ticket Modérateur Forfaitaire (18 euros)
TPE
Tiers payant étendu SP santé
TPG
Trésorerie Payeur Générale
TR
Tarif de Responsabilité
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: 18 OR-AMC 580
: 1.2
: 25 novembre 2010
: 4 sur 16
1 INTRODUCTION
Ce cahier des charges est à utiliser par les AMC ayant choisi l’option de la norme DRE 2009, entre
l’Opérateur de Règlement et leur système d’information.
Cette norme décrit les messages de rejets émis entre les AMC et l’OR.
La norme de référence est la norme de base utilisée dans les échanges PS AMO.
Le présent document est à utiliser avec cette norme de référence. Il précise les différences à appliquer
entre la norme de référence et les différentes situations d’utilisation de cette norme dans le cadre des
échanges AMC/Opérateur de Règlement SP santé.
NB : à partir de la version de norme DRE 2009, l’AMC doit obligatoirement transmettre ses éventuels
rejets en norme NOEMIE 580 à la place de la référence NOEMIE 900.
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2 SUIVI DES FACTURES
Comme indiqué dans le CDC AMC le suivi d’une facture jusqu’à son traitement complet s’effectue sur
un ensemble de données.
Ci-dessous est représentée sous forme de tableau l’utilisation de ces données dans le cycle de vie de la
facture.
2.1 UTILISATION DES DONNEES
Utilisation dans les différents échanges
Libellé
Alimentation
Initiale
Numéro de PS
Numéro de facture
Complément de
titre pour les
hôpitaux
Poste du PS
Poste du PS
Poste de
l’hôpital
Date de la facture
Poste du PS
Numéro INSEE du
bénéficiaire
Date de naissance
du bénéficiaire
Montant AMC
Poste du PS
Poste du PS
Poste du PS
Renseigné par
Date limite de
l’opérateur de
retour par l’AMC
règlement
N°AMC détaillé
Renseigné par
l’AMC
Facture
Acceptation
Avis de règlement
Rejet (580)
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
renseignée par
l’OR non
modifiée par
l’AMC
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
L’entité 102
contient le
complément de
titre
L’entité 102
contient la valeur
initiale non
modifiée par
l’AMC
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
AAMMJJHH
Valeur initiale
Valeur initiale
Inexistant A blanc
N° Unique ou
Détaillé
Valeur initiale
N°AMC unique
sans retour de l’AMC (DRE d’acceptation ou Rejet 580) à la date limite de retour, la demande de
remboursement est payée d’autorité par l’opérateur de règlement.
2.2 POSITIONS DES DONNEES DE SUIVI
Au cours des différents échanges entre l’opérateur de règlement et l’AMC des données spécifiques à la
gestion et au suivi des règlements sont nécessaires.
Ces données sont regroupées dans le tableau ci-dessous avec leur positionnement dans les différents
types d’enregistrement de la norme.
Libellé
Numéro de PS
Numéro de facture
Date de la facture
Numéro INSEE de l’assuré + clé
Date de naissance du bénéficiaire + rang
N°AMC Code Unique
Positionnement
Entité 040 pos.6
Entité 102 pos.6
Entité 102 pos 31
Entité 103 pos.6
Entité 103 pos. 101
Entité 199 pos 34
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3 STRUCTURE DE LA REFERENCE 580
Dans la norme NOEMIE, un enregistrement physique a une taille variable pouvant aller jusqu’à 8132
caractères et contient plusieurs entités (unités logiques d’informations).
La référence 580 pour les rejets est composée des entités suivantes :
00
000
01
Niveau
02
03
04
05
020
040
071
081
102
990
990
990
990
990
999
99
Libellé
Mandataire du PS
Destinataire du règlement
Date comptable et référence de virement
Type de retour et lieu d’exécution
Facture
103 Assuré / Bénéficiaire
199 Part AMC
294 Ligne rejet
Fin facture
Fin du type de retour et lieu d’exécution
Fin date comptable et référence de virement
Fin destinataire
Fin mandataire
Fin fichier
3.1 ORGANISATION DES FICHIERS
Les fichiers logiques sont organisés de la façon suivante :
•
Par code AMC unique (entité 199)
•
Par type de flux (réel, test, démonstration) (entité 000)
•
Par code norme (entité 000)
•
Par code type de facture (entité 102)
3.2 REGLES DE PRESENTATION
3.2.1 Alignements et initialisations
Les zones alphabétiques de la norme NOEMIE sont alignées à gauche et complétées, si nécessaire, par
des blancs. Elles sont initialisées à blanc si elles ne doivent pas être alimentées.
Les zones numériques de la norme NOEMIE sont alignées à droite et complétées, si nécessaire, par des
zéros. Elles sont initialisées à zéro si elles ne doivent pas être alimentées.
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3.2.2 Conversion de dates
Les dates de la norme NOEMIE sont en JJMMAA. Les dates de la norme B2 (DRE), exprimées en
AAMMJJ, sont donc converties lorsqu’elles sont reportées dans la référence 580 de la norme NOEMIE.
3.2.3 Conversion de zones
Pour chaque entité concernée, le document détaille les transcodifications effectuées lorsque des zones
n’ont pas les mêmes tables de valeurs dans la norme B2 (DRE), et dans la norme NOEMIE.
3.3 DESCRIPTION DES ENTITES
Les données présentes dans les entités viennent des informations portées initialement par la norme DRE.
L’entité 290 porte le code et le libellé d’erreur associés à la facture.
3.3.1 Entité 000 : Entête fichier
Intitulé
NOE-TYP
NOE-TYE
NOE-NUE
NOE-PGE
NOE-TYD
NOE-NUD
NOE-PGD
NOE-APP
NOE-FIC
NOE-DRI
NOE-NRM
NOE-VRS
Déb
1
4
6
20
26
28
42
48
50
56
62
66
NOE-CPG
NOE-CRY
MON-TYP
NOE-FLU
Filler
NOE-LON
NOE-MDP
NOE-MES
68
69
70
71
72
83
86
92
Picture
9(3)
XX
9(14)
X(6)
XX
9(14)
X(6)
XX
X(6)
9(6)
X(4)
XX
Libellé
Type d’enregistrement
Type d’émetteur
Numéro d’émetteur
Programme émetteur
Type de destinataire
Numéro de destinataire
Programme destinataire
Application - type d’échange
Identification du fichier
Date de création du fichier
Norme utilisée
Version utilisée
X
X
X
X
X(11)
9(3)
X(6)
X(37)
Compactage
Cryptage
Unité monétaire
Type de flux
Longueur d’enregistrement
Mot de passe
Zone message
Alimentation
‘000’
‘’
‘’
‘TR’
Date du traitement JJMMAA
580 cadrée à gauche
Code norme B2 type 000 champs Norme « LB,
PH, ER, CP, CS, MK, IF, OO, OY, PE, FR, TA »
‘0’
‘N’
«U»
‘’
128
‘’
Pour l’opérateur de règlement, qu’il soit destinataire ou l’émetteur, le N° est le :
• 00000000000061
Si l’AMC est émetteur ou destinataire : N° AMC unique (8 caractères cadrés à droite, complétés à
gauche par des zéros)
« CS » si l’opérateur de règlement est l’émetteur ou destinataire. « OC » si l’AMC est émetteur ou
destinataire
Zone identification du fichier – Entité 000 - Début position 50
L’identification du fichier dans les échanges doit être unique.
La structure de l’identification de la zone est laissée en libre choix pour l’AMC et respecte la description
suivante pour les flux provenant de l’OR :
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Version
Date
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Position Longueur Type
50
1
Alphabétique
51
1
Numérique
52
3
Numérique
55
1
Alphabétique
X
N
QQQ
Y
Contenu
Type d’application
Année
Quantième du jour de traitement
Nième fichier créé pour l’AMC
ce jour de traitement
: 18 OR-AMC 580
: 1.2
: 25 novembre 2010
: 8 sur 16
Codification
Codification interne à l’OR
Dernier caractère de l’année
De 1 à 365 ou 366
De 1 à 9, puis de A à Z
Zone message – Entité 000 - Début position 92
Dans le cas des rejets, seule l’information « Code type facture » est positionnée dans la zone.
Début
Format
Libellé
92
119
X(27)
X
Type de flux
120
128
X(8)
X
Filler
Filler
Alimentation
Utilisation dans les
échanges
à blanc
« D » démonstration ; « T » test ; Toujours positionné
« R » réel
à blanc
Valeur « F »
3.3.2 Entité 020 : Mandataire du PS
Cette entité est obligatoire, mais elle n’est pas renseignée par les AMC pour SP santé.
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
DRG-NUM
NOE-DLM
Déb
1
4
6
21
Picture
9(3)
99
9(15)
X
Libellé
Alimentation
Type d’enregistrement
‘020’
Niveau de rupture
01
Numéro de destinataire de règlement ‘000000000000000’
Délimiteur fin d’entité
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
3.3.3 Entité 040 : Destinataire du règlement
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
DRG-NUM
NOE-DLM
Déb
1
4
6
21
Picture
9(3)
99
9(15)
X
Libellé
Alimentation
Type d’enregistrement
‘040’
Niveau de rupture
02
Numéro de destinataire de règlement ‘000000’ + Numéro de PS
Délimiteur fin d’entité
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
3.3.4 Entité 071 : Date journée comptable
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
JCO-DAT
Déb
1
4
6
Picture
9(3)
99
9(6)
Libellé
Type d’enregistrement
Niveau de rupture
Date de journée comptable
VIR-LG1
VIR-LG2
ORG-PAY
NOE-DLM
12
44
76
86
X(32)
X(32)
X(10)
X
Libellé du virement - ligne 1
Libellé du virement - ligne 2
Organisme payeur
Délimiteur fin d’entité
Alimentation
‘071’
03
Date de traitement du rejet par l’AMC
(JJMMAA)
A blanc
A blanc
A blanc
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
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: 1.2
: 25 novembre 2010
: 9 sur 16
3.3.5 Entité 081 : Type de retour
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
TYP-RET
EXE-LIE
NOE-DLM
Déb
1
4
6
Picture
Libellé
9(3)
Type d’enregistrement
99
Niveau de rupture
99
Code du type de retour
8 X(14)
22 X
Alimentation
‘081’
04
01 : Retours sur factures PS électroniques
02 : Retours sur factures PS papier
Numéro du lieu d’exécution de l’acte A blanc
Délimiteur fin d’entité
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
3.3.6 Entité 102 : Facture
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
FAC-NUM
Déb
1
4
6
Picture
Libellé
9(3)
Type d’enregistrement
99
Niveau de rupture
X(9)
Numéro de facture
CPL-TIT
15 X(6)
Complément au numéro de facture
LOT-NUM
NOE-DRI
FAC-TYP
21 X(3)
24 9(6)
30 X
Numéro de lot
Date de création du lot
Type de facture
FAC-DAT
31 9(6)
Date de facturation
TRT-AMO
ASU-NAT
NOE-DLM
37 X
38 XX
40 X
Traitement effectué sur la part AMO
Nature d’assurance
Délimiteur fin d’entité
Alimentation
‘102’
05
Numéro de facture cadré à droite avec des
zéros à gauche
Complément au numéro de titre pour les
hôpitaux
T1-5 de la norme DRE
T1-11 de la norme DRE
« D » Dématérialisée
« C » Papier
T2-11 ou T2Pcp-16 de la DRE selon la
norme CP ou hors CP
A blanc
A blanc
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
3.3.7 Entité 103 : Assuré / Bénéficiaire
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
ASS-MAC
ASS-CLE
NOM-NAT
NOM-USA
NOM-STD
NIR-MAC
NIR-CLE
NAI-DRI
BEN-RNG
NOM-BEN
PRM-BEN
RTT-UGE
NOE-DLM
Déb Picture
Libellé
Alimentation
1 9(3)
Type d’enregistrement
‘103’
4 99
Niveau de rupture
99
Assuré
6 X(13)
Matricule assuré
T2-4 de la norme DRE
19 99
Clé du numéro d’assuré
T2-5 de la norme DRE
21 X(25)
Nom de l’assuré ou du bénéficiaire ‘ ‘ du règlement
46 X(25)
Nom d’usage de l’assuré
‘‘ 71 X(15)
Prénom de l’assuré
‘‘ Bénéficiaire des soins
86 X(13)
NIR individuel
T2S-9 ou T2Scp-12 de la norme DRE
ou blanc
99 99
Clé du NIR individuel
T2S-10 ou T2Scp-13 de la norme DRE
ou blanc
101 9(6)
Date de naissance
T2-27 ou T2cp-23 de la norme DRE
107 9
Rang de naissance
T2-28 ou T2cp-24 de la norme DRE
108 X(25)
Nom du bénéficiaire
‘‘ 133 X(15)
Prénom du bénéficiaire
‘‘ 148 9(4)
Unité de gestion de rattachement
‘0000‘
152 X
Délimiteur fin d’entité
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
Enrichissement facultatif par l’AMC
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18 - Alimentation 580 - Echanges OR-AMC
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Référence
Version
Date
Page
: 18 OR-AMC 580
: 1.2
: 25 novembre 2010
: 10 sur 16
3.3.8 Entité 199 : Part AMC
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
MUT-MON
Déb
Picture
1 9(3)
4 99
6 9(6)V99
MON-ETA
MON-PAY
MON-SGN
MUT-NUM
ADH-NUM
14
15
23
24
34
X
9(6)V99
X
9(10)
X(15)
NOE-DLM
49 X
Libellé
Type d’enregistrement
Niveau de rupture
Montant AMC demandé
Etat paiement part AMC
Montant AMC payé
Signe du montant AMC payé
N° AMC destinataire
N° identification AMC de l’adhérent
Délimiteur fin d’entité
Alimentation
‘199’
99
T5-13 de la norme DRE (hors CP) ou
T5cp-14 + T5cp-15 de la DRE (CP)
‘R’ : Rejeté
‘00000000’
‘P’ : POSITIF
T2-34 ou T2cp-29 de la norme DRE
T2-30 ou T2Pcp-19 de la DRE selon la
norme CP ou hors CP
ou blanc
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
3.3.9 Entité 294 : Ligne rejet
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
LRS-COD
LRS-LIB
LRS-NIV
LRS-PAR
PRS-NAT
EXE-DAT
EXE-NUM
NOE-LIG
LRS-RNG
LRS-INF
Déb
1
4
6
16
96
97
98
103
109
118
121
123
NOE-DLM
Picture
9(3)
99
X(10)
X(80)
X
X
X(5)
X(6)
9(9)
9(3)
99
X(30)
98 X
Libellé
Type d’enregistrement
Niveau de rupture
Codification du rejet
Libellé du rejet
Niveau de rejet
Part concernée
Nature de prestation concernée
Date des soins
Numéro exécutant
Numéro de ligne
Rang du rejet
Information complémentaire sur le
rejet
Délimiteur fin d’entité
Alimentation
‘294’
99
Voir chapitre suivant
‘F’ : Facture
‘C’ : Part complémentaire
Non renseigné
Non renseigné
Non renseigné
Non renseigné
Non renseigné
Non renseigné
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
La codification utilisée est la suivante :
Deb
6
Lng
3
Type
Alphabétique
Contenu
Emetteur
9
15
6
1
Numérique
Alphabétique
Code erreur cadré à droite
Rejet ou Signalement
Codification
« AAA » pour OC
« OR » pour l’opérateur de règlement
Voir chapitre suivant
‘R’ : Rejet
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18 - Alimentation 580 - Echanges OR-AMC
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: 18 OR-AMC 580
: 1.2
: 25 novembre 2010
: 11 sur 16
3.3.10 Entité 990 : Contrôle
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
NOE-REF
Déb
Picture
1 9(3)
4 99
6 X(17)
NOE-CPT
23 9(8)
NOE-CUM
31 9(9)V99
ACT-SGN
NOE-DLM
42 X
43 X
Libellé
Type d’enregistrement
Niveau de rupture
Identification du niveau de rupture
Alimentation
‘990’
01, 02, 03, 04 ou 05
o Si 01: numéro de mandataire de l’entité
020, cadré à droite avec zéros à gauche
o Si 02: numéro de destinataire de l’entité
040, cadré à droite avec zéros à gauche
o Si 03: date comptable de l’entité 071,
cadré à droite avec zéros à gauche
o Si 04: type de retour de l’entité 81, cadré
à droite avec zéros à gauche
o Si 05: numéro de facture + complément
de l’entité 102, cadré à droite avec des
zéros à gauche
Compteur du niveau inférieur dans la Nombre d’entités de niveau inférieur (non
hiérarchie
compris les entités 990)
Cumul des montants de niveau ‘000000000000’
inférieur
Signe de l’acte
P = positif
Délimiteur fin d’entité
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
Cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités de niveau inférieur dans les entités 990 (NOE-CPT
: fin de niveau) : exemple de comptage dans une Référence NOEMIE 580 ne comportant que des rejets.
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: 18 OR-AMC 580
: 1.2
: 25 novembre 2010
: 12 sur 16
Niveaux :
00
01
02
03
04
05
99
000
020
040
071
081
102
103
199
294
990
Compteur niveau inférieur = 3 (3 entités / niveau 99)
102
103
199
294
990
990
Compteur niveau inférieur = 3 (3 entités / niveau 99)
Compteur niveau inférieur = 2 (2 blocs de niveau 05)
081
102
103
199
294
990 Compteur niveau inférieur = 3 (3 entités / niveau 99)
990
Compteur niveau inférieur = 1 (1 bloc de niveau 05)
990 Compteur niveau inférieur = 2 (2 blocs de niveau 04)
990 Compteur niveau inférieur = 1 (1 bloc de niveau 03)
990 Compteur niveau inférieur = 1 (1 bloc de niveau 02)
999
En dehors des bornes logiques du fichier (entités 000 et 999), la référence NOEMIE 580 comporte 6
niveaux, dont 5 niveaux de groupe (référencés 01 à 05) et un niveau de ligne (référencé 99).
Lorsque l'on traite des entités 990 de niveau 01 à 04 (du premier à l'avant-dernier niveau de groupe), on
compte le nombre de groupes logiques de niveau inférieur.
Lorsqu'on traite l'entité 990 du niveau 05 (dernier niveau de groupe), son niveau inférieur est le niveau
99 qui ne comporte pas de notion de groupe, donc on compte les entités physiques.
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: 25 novembre 2010
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3.3.11 Entité 999 : Fin de fichier
Intitulé
NOE-TYP
NOE-TYE
NOE-NUE
NOE-PGE
NOE-TYD
NOE-NUD
NOE-PGD
NOE-APP
NOE-FIC
NOE-NBE
Déb
1
4
6
20
26
28
42
48
50
56
Picture
9(3)
(XX)
9(14)
X(6)
XX
9(14)
X(6)
XX
X(6)
9(8)
Libellé
Type d’enregistrement
Type d’émetteur
Numéro d’émetteur
Programme émetteur
Type de destinataire
Numéro de destinataire
Programme destinataire
Application - type d’échange
Identification du fichier
Nombre
d’enregistrements
(bornes comprises)
NOE-FLU
Filler
NOE-NBL
NOE-CMF
ACT-SGN
NOE-CUM
Filler
Filler
64
65
83
86
97
98
109
128
X
X(18)
9(3)
9(9)V99
X
9(9)V99
X(19)
X
Type de flux
Nombre de lots
Cumul des montants du fichier
Signe de l’acte
Conversion du cumul
Alimentation
‘999’
Idem enregistrement 000
Idem enregistrement 000
Idem enregistrement 000
Idem enregistrement 000
Idem enregistrement 000
Idem enregistrement 000
Idem enregistrement 000
Idem enregistrement 000
Nombre d’enregistrements du fichier logique
bornes comprises
Nombre de lignes physiques dans le fichier
« D » démonstration ; « T » test ; « R » réel
‘’
‘ 000’ : Non renseigné en référence 580
‘ 00000000000’
P = positif
‘000000000000’
‘’
«F»
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: 14 sur 16
4 CODES ET LIBELLES REJETS
La liste des codes rejets doit être unique et reconnue par l'ensemble des AMC :
•
Il est impératif que l'ensemble des sociétés génère de manière homogène les
messages de rejet, afin d'offrir une homogénéité au prestataire de soins.
•
Il faut que les causes de rejets soient strictement identiques d'une société à une
autre.
•
Les sociétés utilisent le même référentiel.
4.1 LISTE DES CODES FONCTIONNELS GENERES PAR L’AMC
Cette liste énumère tous les codes rejets fonctionnels, générés par l’AMC vers les prestataires de soins
suite aux différents contrôles effectués sur les données de la facture : contrôles conventionnels et de
garantie de paiement.
NB : le terme PS s’entend établissement de santé compris.
CODE
LIBELLE
CONTROLES EFFECTUES
122
DATE SOINS HORS PERIODE
VALIDITE
LE PS N’A PAS VERIFIE LA PERIODE DE
GARANTIE SUR L’ATTESTATION OU A
FORCE LA PERIODE DE VALIDITE DES
DONNEES EN CARTE
124
FACTURE INCONNUE
LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ ANNULE OU
RECTIFIE UNE FACTURE QUE L’AMC NE
CONNAIT PAS
125
CODE PRESTATION INCONNU
LE CODE A ETE MAL SAISI PAR LE
PROFESSIONNEL DE SANTÉ, OU L’AMC NE
L’A PAS BIEN ENREGISTRE (NOUVEAU
CODE)
127
ASSURE EN CONV. DIRECTE
LE PS N’A PAS PRIS LE BON CIRCUIT SUR
L’ATTESTATION (CODE ROUTAGE OC)
413
DOMAINE NON OUVERT
LE DOMAINE DE TIERS PAYANT N’EST PAS
CONFORME A L’ATTESTATION (CAS D’UNE
CATEGORIE DE PS)
418
FACTURE DEJA RECUE
FACTURE TRANSMISE ET EN COURS DE
TRAITEMENT PAR L’AMC
421
ACTE NON PRIS EN CHARGE
CET ACTE N’EST PAS PRIS EN CHARGE PAR
L’AMC (PHN)
507
P.U.INCORRECT
POUR LES ACTES AYANTUN PRIX UNITAIRE
REGLEMENTE.
PAR EXEMPLE : PAS POUR LA PHARMACIE NI
LA CCAM
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CODE
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CONTROLES EFFECTUES
LE MONTANT DE LA PART RC NE
CORRESPOND PAS AU RESULTAT ATTENDU.
511
MT R.C. INCORRECT
CELA PEUT CORRESPONDRE A UNE REGLE
DE CALCUL ERRONEE
MRC = MRO - x%TM limite frais réel
602
ASSURE INCONNU
NUMERO INSEE OU NUMERO ADHERENT SI
FOURNI NON TROUVE
PAS D’ATTESTATION POUR L’ASSURE
609
BENEFICIAIRE INCONNU (RC)
LE CONTRÔLE SUR L’ASSURE EST BON,
MAIS LA DATE DE NAISSANCE N’EST PAS
TROUVEE
NON PRISE EN COMPTE SUR L’ATTESTATION
DE CE QUI N’EST PAS PRIS EN CHARGE :
651
PRESTATION HORS GARANTIE
EXCLUSION DES GARANTIES
(MATERNITE, ACCIDENT DU TRAVAIL, …)
NON PRISE EN CHARGE
697
FACTURE DEJA REGLEE AU PS
FACTURE RECUE EN DOUBLE (FACTURE
PAPIER ET TELETRANSMISE)
699
BENEFICIAIRE DIFFERENT DE LA
FACTURE INITIALE
CAS DE L’ANNULATION SI CONTRÔLE
EFFECTUE PAR L’AMC
700
DATE DE SOINS DIFFERENTE DE
LA FACTURE INITIALE
CAS DE L’ANNULATION SI CONTRÔLE
EFFECTUE PAR L’AMC
701
MONTANT RC DIFFERENT DE LA
FACTURE INITIALE
CAS DE L’ANNULATION SI CONTRÔLE
EFFECTUE PAR L’AMC
702
PRESTATION HORS CONVENTION
LA FACTURE CONTIENT UN CODE ACTE
EXCLU DE LA CONVENTION POUR LA
CATEGORIE DE PS CONCERNE
703
CARTE ELECTRONIQUE EN
OPPOSITION
LA FACTURE A ETE EMISE SUR LA BASE DE
L’UTILISATION D’UNE CARTE DUO EN
OPPOSITION A LA DATE DE FACTURATION.
LA LISTE D’OPPOSITION DU PS EST
OBSOLETE OU ABSENTE
705
N° DE PEC INCONNU
LE NUMERO DE PEC TRANSMIS PAR LE PS
EST INCONNU DU SYSTEME DE L’AMC
706
VALIDITE DE PEC EXPIREE
LA FACTURE EST TRANSMISE AU DELA DE
LA DATE DE FIN DE VALIDITE DE LA PEC
707
MONTANT FACTURE DIFFERENT
DE LA PEC
LE MONTANT DE LA FACTURE NE
CORRESPOND PAS AU MONTANT DE LA PEC
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4.2 CODES ET LIBELLES REJETS TECHNIQUES EMIS ENTRE
L’AMC ET L’OR
Ce premier tableau liste les codes de service émis par l’AMC vers l’OR (non transmis aux PS).
CODE
LIBELLE
CONTROLES EFFECTUES PAR L’AMC
900
REJET TECHNIQUE
Contrôle d’intégrité, de cohérence, de présence des données
obligatoires en fonction de la Norme
910
FACTURE INCONNUE
Contrôle suivi de factures. Le N° de facture retournée par
l’OR dans l’avis de règlement ou le rejet ne fait pas parti de
ceux reçus initialement lors de l’envoi du fichier de factures
911
FACTURE DEJA RECUE
Contrôle suivi de factures. Cette facture est en cours de
traitement par l’AMC ou a été déjà traitée, par un paiement
normal ou un paiement d’autorité.
Ce rejet ne concerne pas les factures précédemment rejetées
par l’AMC (cas d’annulation de factures)
Ce tableau liste les codes de service émis par l’OR vers l’AMC (non transmis aux PS).
CODE
LIBELLE
CONTROLES EFFECTUES PAR L’OR
900
REJET TECHNIQUE
Contrôle d’intégrité, de cohérence, de présence des données
obligatoires en fonction de la Norme
910
FACTURE INCONNUE
Contrôle suivi de factures. Le N° de facture retournée par
l’AMC dans l’acceptation ou le rejet ne fait pas parti de ceux
transmis initialement lors de l’envoi du fichier de factures
913
FACTURE PAYEE D’AUTORITE
Après croisement des messages entre l’OR et l’AMC
915
FACTURE DEJA TRAITEE
Contrôle des doublons
916
ANNULATION NON COMPENSEE
Après sortie de recyclage d’une demande d’annulation. La
demande d’annulation acceptée par l’AMC est finalement
rejetée par l’OR et n’a pas donné lieu à remboursement
Dans tous les cas, les rejets techniques, suite aux contrôles d’intégrité, doivent donner lieu à un échange
direct entre l’AMC concernée et l’OR. Cet échange se fait de préférence par téléphone, ce qui dans
certains cas peut éviter de perdre une journée de traitement.
Sur le code 900 émis soit par l’OR, soit par l’AMC, l’application effectue une « trace » des éléments en
erreur afin de pouvoir identifier l’origine du problème et de fournir au correspondant technique toute
information utile.