Note Technique n° 49

TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE
NOTE TECHNIQUE
- N° 49 -
Destinataires :
Les correspondants Documentation déclarés.
Paris, le 09 juillet 2009
Madame, Monsieur,
Nous vous adressons, ci-joint, la note technique N° 49. Elle a pour objectif de vous informer de la
publication des cahiers des charges nécessaires à la mise en œuvre des échanges en temps réel de
demandes de devis et prises en charge optique.
Nous vous en souhaitons bonne réception, et vous engageons à prendre connaissance de cette note, ainsi
qu’à diffuser cette information auprès des personnes concernées dans votre entreprise.
Nous restons à votre disposition sur notre adresse email suivante :
[email protected].
SOMMAIRE :
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3
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INTRODUCTION................................................................................................................................... 2
RAPPEL DU CONTEXTE DU TIERS PAYANT OPTIQUE.................................................................. 2
MISE EN OEUVRE ............................................................................................................................... 3
DOCUMENTATION DISPONIBLE ...................................................................................................... 4
ANNEXES .............................................................................................................................................. 6
5.1
Fiches d’intention de démarrage..................................................................................................... 6
5.2
Fiches d’intention de test ............................................................................................................... 7
5.3
Circulaire SP santé n°2/2009.......................................................................................................... 8
Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe de la diffuser auprès
des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion, ….etc.)
TIERS PAYANT ETENDU
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SINTIA
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Date : 09/07/2009
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INTRODUCTION
L’association Santé-Pharma a ouvert son système de tiers payant étendu SP santé au domaine optique.
L’ouverture s’est faite en deux étapes :
• La mise en œuvre des factures dématérialisées
• La mise en œuvre des devis et prises en charge dématérialisés
Les évolutions techniques et les règles de gestion pour la première étape ont été spécifiées dans la note
technique N° 33.
La présente note technique décrit les modalités et la liste des cahiers des charges disponibles, relatives à
la seconde étape.
2
RAPPEL DU CONTEXTE DU TIERS PAYANT OPTIQUE
Répondant aux besoins de ses membres, Santé-Pharma a ouvert le tiers payant optique en développant la
dématérialisation des échanges : prises en charge et factures, avec les opticiens.
La solution SP santé s’appuie sur les travaux de normalisation réalisés avec les opticiens (norme
OPTOAMC), tout en intégrant les solutions de dématérialisation existantes à ce jour.
Le tiers payant étendu est ouvert aux opticiens dans les conditions suivantes :
F Prise en charge
Le tiers payant est appliqué uniquement par prise en charge ; l’attestation ne porte aucune règle de
calcul.
è Présence de la colonne « OPTI » avec « PEC ».
F Dématérialisation
SP santé privilégie la voie de la dématérialisation des deux circuits (prises en charge et factures);
toutefois les opticiens peuvent transmettre leurs documents papier directement à l’AMC.
F Périmètre conventionnel
SP santé a pour objectif de conventionner tous les opticiens.
La convention optique ne limite pas le tiers payant complémentaire à l’application d’un TP RO.
Le montant facturé par l’opticien doit être le montant accordé par l’AMC et indiqué sur la réponse de
prise en charge.
F Circuits dématérialisés
•
Facturation : le circuit habituel SP santé / CETIP est utilisé.
•
Devis / Prises en charge : un nouveau circuit « temps réel » est mis en place avec le CETIP,
Opérateur de Prise En Charge (OPEC).
NB : Un frontal de flux, partagé par différentes plateformes de promoteurs au sein de la profession de
l’assurance est mis à disposition des opticiens pour :
o
Accueillir les flux de devis / prises en charge à la norme DEVPEC
o
Accueillir les flux de devis / prises en charge à la norme OPTOAMC
o
Offrir aux opticiens une saisie en ligne des demandes de devis et de prises en charge, et
la facturation associée, via des formulaires adéquats.
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L’AMC utilisant le cadre conventionnel de SP santé échange dans une norme unique avec l’opérateur
technique de PEC, le CETIP, qui se charge de réaliser les conversions.
F Choix des supports normatifs d’échanges de prises en charge
Les échanges de devis / prises en charge mis en œuvre dans le cadre conventionnel SP santé
contiennent le descriptif complet des prestations d’optique (norme « riche »).
La base retenue pour les échanges AMC/opérateur de PEC est la norme OPAMC. Elle est issue du
support OPTOAMC, norme d’échange élaborée avec la profession de l’optique et tous les acteurs de
la complémentaire.
F Lien facture – prise en charge
L’AMC accorde une prise en charge en attribuant une référence unique de prise en charge
(alphanumérique). L’opticien reporte cette référence de prise en charge dans sa facture pour
permettre à l’AMC de la régler, après recherche de la PEC dans son système d’information.
La prise en charge a valeur de garantie de paiement auprès de l’opticien pendant la période précisée
sur la PEC.
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MISE EN OEUVRE
Après l’ouverture du circuit de facturation avec les opticiens, la seconde étape, qui consiste à mettre en
œuvre le circuit « devis / prise en charge dématérialisée » est opérationnelle.
Pour les AMC, il s’agit de mettre en œuvre un nouveau circuit d’échange, répondant à des exigences de
traitement (question / réponse) en « temps réel ».
Dans ce nouveau contexte de contraintes fortes de disponibilité et de temps de réponse, SP santé propose
deux solutions aux AMC :
•
la solution de base : circuit en boucle en temps réel entre l’AMC et l’opérateur de PEC,
permettant à l’AMC de gérer lui-même ses traitements de contrôle et de calcul des droits,
•
la solution complémentaire : circuit simplifié entre l’AMC et l’opérateur, permettant à l’AMC de
déporter un ensemble de traitements comme le calcul des PEC, chez l’opérateur de PEC. Cette
solution est présentée dans le document « 01 TPE - Orientations générales » version 3.2 (chapitre
10.4), mais ne fait pas encore l’objet d’une rédaction de cahiers des charges. Les AMC intéressés
par la solution complémentaire doivent prendre contact auprès de SINTIA.
Les nouveaux cahiers des charges, énumérés au chapitre suivant, décrivent les échanges et les règles de
gestion entre les AMC et l’opérateur de PEC SP santé pour la solution de base.
L’AMC qui démarre le tiers payant optique s’engage à développer le circuit « devis / prise en charge
dématérialisée », pour les échanges relatifs aux contrats concernant le cadre conventionnel SP santé,
ainsi que la facturation.
L’AMC doit développer l’ensemble des messages spécifiés, qui couvrent aussi bien les cas où
l’opticien échange depuis son logiciel que les cas où il saisit sur les formulaires internet mis à disposition
par SP santé.
L’AMC doit respecter les procédures organisationnelles habituelles de démarrage et procéder aux tests
préalables avec l’opérateur de tiers payant (Opérateur de Règlement et Opérateur de PEC). L’AMC doit
présenter une intention de démarrage auprès de SINTIA, selon les procédures applicables (un exemple
des fiches figure en annexe).
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Remarque :
Certains AMC, membres de Santé-Pharma, utilisent, pour tout ou partie de leurs contrats, les
services d’une plate-forme de gestion des devis et prises en charge spécialisée (par exemple,
Santéclair). Ces services sont réalisés hors cadre conventionnel SP santé.
L’Association Santé-Pharma a décidé de mettre à disposition de ses membres l’outil de
facturation du CETIP pour le traitement des factures dématérialisées des opticiens, que ces
factures soient celles d’un traitement relatif à un tiers payant SP santé ou d’un traitement issu
d’un autre cadre conventionnel géré par ces plates-formes.
Dans ce cas, l’AMC recevra les factures dématérialisées selon le même processus que celui
décrit dans la note technique N° 33. Il est tenu de procéder à des tests et de présenter une
intention de démarrage auprès de SINTIA selon les procédures applicables. Il est recommandé
aux AMC concernés de se rapprocher des promoteurs de services dont ils sont utilisateurs pour
la mise en œuvre de ces flux.
Démarrage des opticiens en circuit « devis / prise en charge dématérialisée » SP santé :
F Les premiers échanges entre les opticiens et un AMC pilote commencent à compter de septembre
2009.
F Les premiers opticiens transmettront les demandes de devis et de prise en charge via la saisie en ligne
de formulaires (mode EFI).
F Progressivement, les chaînes d’optique et les éditeurs de logiciels optique intégreront la norme
OPTOAMC promue par l’UNOCAM. L’élaboration et la gestion des échanges avec les AMC seront
alors totalement intégrées au logiciel métier de l’opticien.
F Les opticiens en capacité d’échanger en mode EDI dans la norme propriétaire DEVPEC pourront
également transmettre les demandes de prise en charge vers l’AMC pilote après validation de leurs
circuits. Dans ce cas, le système prend en charge la conversion de norme DEVPEC en OPAMC.
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DOCUMENTATION DISPONIBLE
Les nouveaux cahiers des charges SP santé optique de l’étape 2 sont accessibles sur le site internet
www.spsante.fr dans l’espace sécurisé AMC, à la rubrique « Le TPE au quotidien », puis
« Documentation TPE ».
Le document de présentation générale du tiers payant SP santé « 01 TPE - Orientations générales » a
également fait l’objet d’une remise à niveau. Il est recommandé aux AMC de commencer par la lecture
de ce document qui décrit les principes généraux du dispositif SP santé.
Les cahiers des charges principalement destinés aux AMC sont les suivants :
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4
4
4
01 TPE - Orientations (version 3.2)
81 TPE - CDC AMC PEC (version 1.5)
82 Frontal de Flux-présentation générale (version 1.0)
Doc_OpAMC_AMC (version 1.8) : ce fichier contient l’ensemble des messages et
dictionnaires de données nécessaires à la mise en œuvre des échanges entre l’OPEC et
l’AMC.
4 WSDL : ce fichier contient la description en langage abstrait des services web
(fonctionnalités et interfaces d’entrées et de sorties), nécessaires à la mise en œuvre des
échanges entre l’OPEC et l’AMC.
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Des outils sont également disponibles dans la rubrique « Documentation TPE » pour faciliter la
compréhension du contenu des messages.
4 XML_valorisés : ce fichier contient des exemples valorisés de l’ensemble des
messages.
4 Profoptique.html : Ce fichier contient un outil au format web (HTML) mis à la
disposition des AMC et permettant de naviguer entre les différents messages et les
valeurs des données.
Les cahiers des charges plus particulièrement destinés à l’Opérateur de PEC sont les suivants:
4 80 TPE - Cahier des charges Opérateur PEC (version 1.5)
4 83 TPE - Cahier des charges Opérateur Facturation EFI (version 1.2)
4 Doc_OpAMC_FCT (version 1.8) : ce fichier contient les messages EFI de facturation
nécessaires à la mise en œuvre des échanges entre le frontal de flux et l’OPEC.
La présente note est également téléchargeable à la rubrique « Notes techniques en vigueur ».
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ANNEXES
5.1
FICHES D’INTENTION DE DEMARRAGE
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FICHES D’INTENTION DE TEST
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CIRCULAIRE SP SANTE N°2/2009
Santé-Pharma a adressé aux AMC la circulaire n° 2/2009, relative à l’évolution de l’offre optique.
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