TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA NOTE

TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA
NOTE TECHNIQUE
- N° 17 -
Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés.
Paris, le 17 mars 2006
Madame, Monsieur,
Nous vous adressons, ci-jointe, la note technique N° 17. Elle a pour objectif de vous fournir
des informations concernant les nouvelles vignettes orange, la baisse de la pratique du tiers
payant radiologie observée sur Santé-Pharma, et la saisie des actes CCAM par le Cetip.
Nous vous engageons à prendre connaissance de cette note et à diffuser cette information
auprès des personnes concernées dans votre entreprise.
Nous vous en souhaitons bonne réception.
Nous restons à votre disposition sur notre adresse email suivante :
[email protected].
Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe
de la diffuser auprès des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion,
….etc.)
SOMMAIRE :
1
MEDICAMENTS A 15%................................ ................................ ............................... 2
2
BAISSE GENERALE DU TIERS PAYANT RADIOLOGIE ................................ ........2
3
FACTURES CCAM SANS CODE REGROUPEMENT ................................ ............... 3
SINTIA
TIERS PAYANT ETENDU
NOTE TECHNIQUE N°17
Date : 17/03/2006
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INFORMATIONS
1 MEDICAMENTS A 15%
Depuis début février de nouvelles vignettes orange sont applicables à certains médicaments.
Le taux de remboursement AMO applicable sur ces vignettes est de 15%. Ce nouveau taux
est mis en place progressivement par les pharmaciens jusqu’au 30 avril, date au-delà de
laquelle il sera généralisé.
Des discussions sont engagées avec les représentants des pharmaciens pour moduler la prise
en charge de cette nouvelle vignette dans le tiers-payant Santé-Pharma.
La conclusion de ces travaux sera suivie d’une communication et de la diffusion d’une
nouvelle version du Cahier des Charges Attestations auprès des membres de Santé-Pharma.
En attendant, les taux conventionnels (95% ou 100%) continuent de s’appliquer à toutes les
vignettes, y compris sur les vignettes orange.
Au regard d’erreurs de pharmaciens (communication inappropriée, refus de pratiquer le tierspayant sur les vignettes orange et transmission de flux valorisés à zéro), nous sommes
intervenus auprès de l’UNPF et de la FSPF. Cette dernière fait partir dans les jours qui
viennent une circulaire à l’ensemble de ses adhérents afin de leur rappeler les règles
s’appliquant aux assurés bénéficiant des solutions de tiers-payant Santé-Pharma.
Sur le plan technique, les nouvelles vignettes orange sont véhiculées dans la chaîne SP Santé
avec le code acte PH2.
Pour les flux résiduels de l’ancienne chaîne Santé-Pharma, le montant relatif au paiement des
vignettes orange sera valorisé dans la zone B7 de l’enregistrement Cetip-AMC, à compter de
la 1ère semaine d’avril.
2 BAISSE GENERALE DU TIERS PAYANT RADIOLOGIE
La mise en œuvre effective du parcours de soins au 1er janvier 2006 avec l’introduction de la
majoration du ticket modérateur par les AMO, a provoqué de nombreuses perturbations chez
les médecins, et en particulier chez les radiologues qui pratiquent le tiers-payant.
A cette difficulté s’est ajoutée celle de la mise en place quasi-généralisée de la CCAM chez
ces mêmes radiologues.
Les radiologues pratiquant le tiers-payant ont subi de forts taux de rejets de la part des caisses
de régime obligatoire ce qui les a motivé à arrêter ce service pour leurs patients.
De fait, l’absence de tiers-payant sur la part obligatoire entraîne l’absence de tiers-payant sur
la part complémentaire, et ce pour tous les acteurs / opérateurs de la complémentaire santé.
Ces dysfonctionnements, qui engendrent une baisse du tiers-payant estimée à environ 20 à
30%, sont actuellement analysés par la Cnamts avec laquelle nous sommes en relation
permanente.
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Sintia/TPE
SINTIA
TIERS PAYANT ETENDU
NOTE TECHNIQUE N°17
Date : 17/03/2006
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La Cnamts met en place les mesures suivantes:
o Les radiologues peuvent dores et déjà consulter le site « ameli.fr », pour savoir si
l’assuré a déclaré un médecin traitant auprès de sa caisse (principale cause des
rejets de tiers-payant).
o Un service de hotline a été mis en place pour répondre aux questions des
professionnels de santé, notamment pour la CCAM.
o D’ici quelques semaines, les caisses enverront, au fil de l’eau avec l’envoi des
décomptes assurés, une attestation mentionnant la déclaration d’un médecin
traitant. Cette attestation qui pourrait être présentée par l’assuré au radiologue
pourra donc fiabiliser la décision de celui-ci de qualifier l’acte dans le parcours de
soins.
o Le logiciel SESAM Vitale 1.40, qui équipe la majorité des radiologues va être
aménagé rapidement pour leur permettre de faire des FSE dans le cas d’actes hors
parcours de soins, en forçant eux-mêmes le montant de la part obligatoire.
(télétransmission bloquée dans ce cas depuis le 1er janvier).
Nous espérons que ces mesures seront de nature à redonner la confiance aux radiologues pour
délivrer le tiers-payant. Nous vous informerons au fur et à mesure dès que de nouvelles
informations nous seront données par les régimes obligatoires.
3 FACTURES CCAM SANS CODE REGROUPEMENT
Le nombre de factures de tiers-payant radiologie reçues par le Cetip ne comportant pas les
codes regroupement CCAM a fortement augmenté en début d’année.
Il a donc été demandé au Cetip de ne plus rejeter ces factures systématiquement. Depuis
février 2006, le Cetip accepte ces factures en convertissant les codes détaillés reçus du
radiologue par le code regroupement CCAM adéquat qui est ensuite transmis aux AMC. Ces
derniers reçoivent le code regroupement. Le code détaillé CCAM, qui n’est pas saisi par le
Cetip, ne sera donc jamais transmis à l’AMC.
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