amenorrhee

AMENORRHEE
ITEM 296
- Devant une aménorrhée, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Zéros
- Absence de
ménarche après 16
ans
AMENORRHEE PRIMAIRE
Absence de ménarche chez une jeune fille de plus de 15 ans
1.
Diagnostic :
- Evaluation des
caractères sexuels
secondaires 
Tanner
- hCG
Anamnèse
- Age osseux
- Courbe de
température
- Echo pelvienne
- Dosage hormonaux
- Si retard statural :
caryotype
- Sd de Turner
- Hyperplasie
congénitale des
surrénales
Examen
physique
Syndrome
KallmanMorsier :
- Dysplasie olfactogénitale
- Défaut de
migration des
neurones sécrétant
la GnRH et aplasie
olfactive
Paraclinique
- Anosmie et
impubérisme
Syndrome
d’insensibilité
aux
androgènes :
- Récessif lié à l’X
- Caryotype 46 XY
- Morphotype
féminin
- Caractères
sexuels
secondaires
normaux
- Courbe de
température
monophasique
2.
- Age
- Antécédents personnels : Médicaux : tuberculose, radio-chimiothérapie
Chirurgicaux : chirurgie du petit bassin…
Gynécologiques : activité sexuelle
- Antécédents familiaux : âge de la puberté chez la mère
- Mode de vie, habitudes alimentaires, contexte familial (psychologique)
- Prise médicamenteuse
- Signes associés : Anosmie (syndrome de Kallman et Morsier)
Céphalées et troubles visuels (hypophyse)
Galactorrhée (hyper-prolactinémie)
Bouffées de chaleur (insuffisance ovarienne)
Douleurs pelviennes cycliques (hématocolpos)
- Général : poids, taille et IMC : report sur la courbe de croissance
- Inspection globale : dysmorphie pouvant évoquer un syndrome en particulier
- Evaluation des caractères sexuels secondaires : stades de Tanner
- Recherche de signes d'hyperandrogénie : Hirsutisme
Acné
Macro-clitoris
- Examen gynécologique prudent (patiente vierge) :
Palpation abdominale
Inspection vulvaire :Pilosité, aspect des petites et grandes lèvres
Aspect et taille du clitoris
Localisation du méat urétral
Examen de l'hymen (perméabilité)
Examen au spéculum de vierge vérifiant l'existence du vagin et du col
Pas de toucher vaginal si la patiente est vierge
Toucher rectal : vérifie la présence de l'utérus et recherche un hématocolpos
Examen bilatéral et comparatif des seins : galactorrhée
- Biologie : Dosages hormonaux : FSH, LH, œstradiol, prolactinémie
-hCG
1e intention - Imagerie : Age osseux radiographie main + poignet gauches
Echographie pelvienne
- Courbe de température sur 2 à 3 mois
- Tests olfactifs
2nde
- Dosages hormonaux : testostérone, 17-OHP, S-DHEA
- IRM hypophysaire
intention
- Caryotype
Etiologies :
Caractères
sexuels
secondaires
normaux
Virilisation
Caractères
sexuels
secondaires
absents
- Douleurs cycliques : Imperforation de l’hymen
Aplasie vaginale
- Syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser : aplasie utéro-vaginale
- Synéchie utérine totale tuberculeuse
Monophasique - Testicule féminisant : syndrome d’insensibilité aux androgènes
- Hyperplasie congénitale des surrénales
- Tumeur virilisante ovarienne ou surrénale
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
- Retard pubertaire (cf. item 38)
Age osseux
< 13 ans
- Tumeurs hypothalamo-hypophysaires
- Causes endocriniennes :
Causes
Hypothyroïdie
Age osseux
centrales
Syndrome de Kallman-Morsier
> 13 ans
- Psychologique : Sportive intense
Anorexie mentale
- Syndrome de Turner
Causes
- Autres dysgénésies gonadiques congénitales
périphériques - Altérations ovariennes acquises : radiochimiothérapie
Courbe de
température
biphasique
AMENORRHEE SECONDAIRE
- Arrêt des règles > 3
mois
- Grossesse
- hCG
- Signes cliniques à
rechercher :
galactorrhée,
hyperandrogénie,
carence
oestrogénique
- Courbe de
température 3 mois
- Echographie
pelvienne
- Test aux
progestatifs
- Etiologies :
o
Utérines :
synéchies,
sténose
cicatricielle
o
Ovariennes :
ménopause, IOP
o
Hypophysaire :
HyperPRL,
Sheehan
1.
Démarche diagnostique :
-Antécédents : Personnels médicaux et chirurgicaux
Gynéco-obstétriques : IVG, infection, geste endo-utérin...
- Cycle : Age des premières règles
Caractéristiques des cycles antérieurs (régularité, durée, abondance)
- Antécédents familiaux de ménopause précoce, âge de la ménopause de la mère
Anamnèse
- Médicament : œstroprogestatifs et médicaments hyper-prolactinémiant
- Mode de vie : choc psychoaffectif récent, activité sportive intense
- Signes associés : Variations pondérales, douleurs pelviennes,
Signes de carence oestrogénique : bouffées de chaleur
Signes de tumeurs de la selle turcique (cf. item 220)
Signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, virilisation
- Général : mesure du poids, de la taille, du pouls et de la tension artérielle
- Endocrinien : signes d’hyperandrogénie, de dysthyroïdie
- Gynécologique : Palpation abdominale
Examen
Inspection vulvaire et examen au spéculum
physique
Toucher vaginal
Examen bilatéral des seins : galactorrhée
Signes d'imprégnation œstrogénique
Signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, acné
- Tests fonctionnels : Courbe de température sur 2 à 3 mois
Test aux progestatifs
1e intention - Biologie : Dosage quantitatif des -hCG
Paraclinique
Bilan hormonal : FSH, LH, Prolactine, Œstradiol
- Imagerie : échographie pelvienne et endovaginale
2nde
- Hirsutisme : Testostérone, S-DHA, 17-OH progestérone
intention
- Imagerie : TDM cérébrale, IRM de la selle turcique
- Exploration endo-utérine : hystéroscopie
2.
Test aux
progestatifs :
- Prise de
progestatifs
pendant 10 jours
- Hémorragie de
privation :
sécrétion
d’œstrogènes
suffisante pour la
prolifération de
l’endomètre
Causes périphériques
Hypothalamique :
psychogène,
anorexie mentale
- Pas
d’hémorragie :
carence en
œstrogènes ou
anomalies de
l’endomètre
Causes centrales
o
Absence de règles depuis plus de 3mois chez une femme antérieurement réglée
Etiologies :
Eliminer une grossesse dans un 1e temps
- Test aux progestatifs négatif
- Courbe de température biphasique
- Dosages hormonaux normaux
- Douleur pelvienne (hématométrie)
Causes utérines
Synéchies
- Accolement entre les parois utérines
- Favorisées par les gestes traumatiques
Sténose du col - Secondaire à un traumatisme : conisation
- Obstacle à l’écoulement du sang : hématométrie
Iatrogène
- Contraception par progestatifs
Insuffisance
- Antécédents familiaux
ovarienne
- Test aux progestatifs négatif
précoce
- Courbe de température monophasique
- Hypogonadisme hypergonadotrope
- Test aux progestatifs positifs
Causes
- Critères de Rotterdam : 2/3
ovariennes
SOPK
Anovulation ou oligoanovulation
Hyperandrogénie clinique ou biologique
Echographie pelvienne : > 12 follicules
- Syndrome métabolique, hirsutisme
Autres
- Hypoplasie ovarienne : hormonothérapie
- Sd des ovaires résistants aux gonadotrophines
- Aménorrhée + galactorrhée
Hyperprolactinémie
- Cf. item 220
Causes
- Inhibition de la fonction gonadotrope
Tumeurs
hypophysaires
hypophysaires
- Syndrome tumoral (troubles visuels, HTIC)
Sheehan
- Nécrose hypophysaire par choc hémorragique
- Syndrome d’insuffisance anté-hypophysaire
Auto-immunes - Hypophysite : céphalées frontales
Post-pilule
- Etiologie discutée
Psychogène
- Après un choc psychoaffectif
Causes
Sportives
- Trouble de sécrétion de la LH
hypothalamiques
Anorexie
- Anorexie mentale
- Endocriniennes : Hypothyroïdie, Cushing, Addison
Autres
- Pathologies générales : A un stade sévère
Cirrhose, cancer…