JFR 2010 - Imagerie et PMA : que doit savoir le radiologue ?

JFR 2010 - Imagerie et PMA : que doit savoir le radiologue ?
Mis à jour le 05/07/2011 par SFR
A Jalaguier-Coudray, I Thomassin-Naggara . Paris
Article issu du Quotidien des JFR 2010 - Mardi 26 Octobre
En association avec l’hormonologie, l’imagerie est indispensable au
clinicien de l’assistance médicale à la procréation (AMP) à toutes les
étapes de sa pratique. L’échographie pelvienne par voie endovaginale
est au premier plan et joue un rôle déterminant à toutes les étapes de
l’AMP (1).
Avant le début de la prise en charge, l’imagerie va permettre de réaliser
le bilan étiologique d’infertilité : l’hystérosalpingographie reste
l’examen incontournable pour évaluer la perméabilité tubaire, même si
plusieurs auteurs évaluent actuellement la perméabilité tubaire en IRM
après cathétérisme utérin et injection de contraste afin de supprimer
l’irradiation engendrée par l’hystérosalpingographie classique (2, 3).
L’échographie endovaginale recherche également des lésions tubaires
(hydrosalpinx) mais permet aussi de dépister d’autres pathologies
impliquées dans l’infertilité (4) comme une endométriose pelvienne, de
l’adénomyose utérine, des myomes utérins ou des malformations utérines pouvant gêner l’implantation
de l’embryon. L’IRM pelvienne peut être indiquée en cas d’échographie pelvienne anormale pour faire un
bilan exhaustif des lésions d’endométriose pelvienne profonde, faire une cartographie optimale des
myomes ou compléter le bilan de malformations utérines (5).
L’échographie pelvienne, combinée aux dosages hormonaux (FSH, œstradiol, AMH) a également un rôle
pronostic majeur pour prédire le taux de réussite de l’AMP en évaluant la réserve ovarienne (6). En effet,
le comptage des follicules antraux (follicules mesurés de 2 à 10 mm à J3 du cycle) est un reflet de la
réserve ovarienne et permet d’orienter les traitements (stimulation ovarienne).
Actuellement l’IRM pelvienne n’a pas sa place en routine pour établir des facteurs pronostics de réussite
de l’implantation. Cependant, de nombreuses études ont montré que les variations physiologiques de
l’utérus au cours du cycle pouvaient être suivies en IRM pelvienne.
Ainsi, l’IRM pelvienne permet de visualiser les contractions utérines. Physiologiquement, les
contractions utérines au cours de la phase proliférative permettent de faciliter le transport des
spermatozoïdes vers les trompes, et la diminution de ces contractions lors de la phase sécrétoire
faciliterait l’implantation du blastocyste (7). De même, des modifications de la vascularisation de la
zone myométriale interne ont été décrites lors de la phase péri-ovulatoire et ovulatoire (8). Des
pathologies comme l’endométriose pelvienne et l’adénomyose vont altérer ces processus physiologiques
et contribuer à diminuer la fertilité (9).
Avant de débuter une stimulation hormonale, une mammographie est recommandée seulement dans
certaines situations : si une anomalie clinique est retrouvée lors de l’examen, chez les patientes ayant
un âge supérieur à 37 ans ou ayant un haut risque de cancer du sein. Dans ce cas, une mammographie
numérique associée à une échographie mammaire est à privilégier chez ces patientes jeunes ayant une
densité mammaire souvent élevée.
Au cours de la prise en charge, l’imagerie, toujours combinée aux dosages hormonaux, permet une
surveillance de la croissance folliculaire en évaluant le nombre de follicules sélectionnés. Les résultats
échographiques permettent au clinicien d’ajuster la dose de stimulation, d’arrêter la stimulation s’il
existe un risque d’hyperstimulation avec réponse ovarienne majeure ou, si le ou les follicules sont
arrivés à maturité (diamètre folliculaire moyen entre 17 et 18 mm), de déclencher l’ovulation par
injection HCG dans le cadre d’une insémination ou encore de programmer une ponction folliculaire s’il
s’agit d’une FIV (10-12).
À long terme, la problématique posée par le traitement en AMP est
l’augmentation du risque de cancers gynécologiques (sein, ovaires,
utérus). Si les premières études de la littérature semblaient démontrer
l’existence d’une augmentation du risque de cancer du sein chez les
patientes ayant bénéficié d’un traitement par procréation médicalement
assistée, les études de cohorte et cas témoins les plus récentes
tendent à prouver l’absence de lien. Ces résultats sont à interpréter
avec prudence compte tenu de la présence de nombreux facteurs
confondants (infertilité, nulliparité, densité mammaire...) et de
l’absence d’étude permettant un suivi suffisamment long pour atteindre
l’âge moyen de survenue de cancer du sein (13-16). En ce qui concerne
le risque de cancer ovarien, aucun sur-risque n’a été constaté dans les
différentes études (17-19). En revanche, l’exposition prolongée au
citrate de clomiphéne augmenterait le risque de cancer de l’endomètre
(20).
En conclusion, l’imagerie occupe une place fondamentale dans l’AMP et
le radiologue a un rôle important dans la prise en charge de ces
patientes.
Fig. 1 – Échographie : Coupe sagittale médiane sur l’utérus pour mesure
de l’endomètre en cours de stimulation.
Fig. 2 – IRM : Coupe sagittale en pondération T2 : Endométriose sous
péritonéale postérieure avec aspect de symphyse du Douglas.
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