Benard 25 01 14

Les situations à risque en
chirurgie gynécologique
Julie BENARD
CHU J. Verdier, Bondy
Journée régionale en préservation de la fertilité, Bordeaux, 25 janvier 2014
Stratégies de préservation de la fertilité
1. Eviter la chirurgie si possible
2. Techniques chirurgicales adaptées
3. Chirurgie non radicale si possible
4. Restreindre les indications du traitement adjuvant
5. Assistance Médicale à la Procréation « active »
PATHOLOGIES MALIGNES
PATHOLOGIES BENIGNES
-Tumeur ovarienne à la limite de la
malignité (TOLM)
-Cancer de l’ovaire
-Cancer du col utérin
-Cancer de l’endomètre
-Cancer du sein
-Kystes dermoïdes
-Kystes endométriosiques
-Autres kystes organiques
-Kystes fonctionnels
- Incidence - Mortalité - Âge première grossesse - 1 femme / 4 pendant sa période
d’activité génitale
- 75% des cas fonctionnels
- 25% organiques
PATHOLOGIES MALIGNES
TYPE DE CANCER
INDICATIONS DU
TRAITEMENT
CONSERVATEUR
TYPE DE TRAITEMENT
CONSERVATEUR
TOLM
- Stade I: Tumeur
ovarienne isolée
- Stades II ou III sans
implants invasifs
- Kystectomie
- Annexectomie
- Résection des implants
si nécessaire
CANCER DE L’OVAIRE
- Tumeurs épithéliales
- Stade Ia grade 1 et 2
limité à l’ovaire SANS
ascite ni végétations ni
rupture capsulaire
- Tumeurs germinales
- Annexectomie
TYPE DE CANCER
INDICATIONS DU
TRAITEMENT
CONSERVATEUR
TYPE DE TRAITEMENT
CONSERVATEUR
CANCER DU COL UTERIN
- Carcinome microinvasif
- Conisation
≤3mm et < 7 mm en
surface (Ia1) sans
emboles et marges
- Trachélectomie
saines
- Tumeur < 2-(2,5) cm sans
élargie
embole et limitée à
l’endocol avec marges de
sécurité garanties après
le geste
CANCER DE
L’ENDOMETRE
- Hyperplasie atypique
- Adénocarcinome
stade IA grade 1
- Traitement hormonal
anti-gonadotrope
Conséquences du traitement conservateur
• Augmentation du risque de récidive
• Augmentation de la mortalité ?
Importance de la sélection des patientes
Suivi nécessaire
- Clinique
- Biologique
- Imagerie
Chirurgie radicale: à discuter une fois le projet de grossesse accompli
TOLM
STADES PRECOCES
STADES AVANCES
Taux de grossesses spontanées
54 %
34 %
Taux de mortalité
0.5 %
2%
Daraï Hum Reprod Update 2013
TOLM
Koskas Hum Reprod 2011
TOLM
Koskas Hum Reprod 2011
TOLM
Facteurs influençant ces résultats
- Type de ttt conservateur
- Âge de la patiente
- Sous-type histologique
Si infertilité secondaire à la TOLM:
Discuter FIV (stade précoce absence d’implant)
Pas de données dans les stades avancés
Taux de récidive: 19,4%
Baby take home rate : 28,3% / cycle
Denshlag 2010
TOLM
Si partenaire:
FIV
Possible avant la chirurgie dans certaines indications
Si absence de partenaire
Cryopréservation ovarienne : risque de réimplanter des micrométastases
En pratique: étude de Fain-Khan 2009
17 patientes CO possible dans 53% des cas seulement
MIV
Traitement conservateur du cancer de l’endomètre
Rationnel: Majorité des HA et ADK expriment RP et RE et R de la GnRH
Traitement hormonal antigonadotrope
Objectif: régression des lésions avant de permettre une grossesse
Méta-analyse: 437 patientes (âge moyen 31,2 ans)
Majorité grade 1
408 évaluées
Progestatifs 3-6 mois
Suivi moyen 3,5 ans par BE
Koskas Bull Cancer 2011
Traitement conservateur du cancer de
l’endomètre: résultats en termes de fertilité
Taux de
grossesse
=
32%
Traitement conservateur du cancer de l’endomètre:
taux de rémission de récidive et de recours à l’HT
Cancer de l’endomètre
Cancer de l’endomètre
Cancer de l’endomètre
But: initier une grossesse rapidement
FIV d’emblée avec mild stimulation
Ttt radical dès que projet de grossesse accompli
Cancer du sein
• Chimiothérapie : responsable d’altération de la fertilité
• Techniques d’AMP active
• OBJECTIF: éviter la CT pour les patientes de bon pronostic
• Utilisation de signatures génomiques:
Oncotype DX®
Mammaprint®
Mapquant®
Cancer:
•type
•Stade
•pronostic
Patiente:
•Âge
•Réserve ovarienne (CFA AMH)
•Désir de grossesse
•Statut marital
• Adresser le plus tôt possible en consultation
d’oncofertilité
• Concertation pluridisciplinaire
• Information éclairée de la patiente
• Problématique obstétricale
PATHOLOGIES BENIGNES
En pratique : recommandations CNGOF 2013
(Aubard et Poirot )
1. Evaluer l’impact du ttt sur la fertilité de la patiente
Important si KO
• Bilatéraux
• Récidivants ou à fort potentiel de récidive (endométriomes ++)
• Récidive de KO sur un ovaire déjà opéré
• Altération préexistante de la RO (atcd radiochimiothérapie, > 35 ans, risque
génétique d’IOP)
• Ovaire unique
En pratique : recommandations CNGOF 2013
(Aubard et Poirot )
2. Evaluer la réserve ovarienne de la patiente
• Âge
• AMH en pré-op
• CFA
3. Informer patiente
• Risques incertitudes liées aux difficultés à évaluer la RO
• Susceptibilité individuelle
• Techniques PMA disponibles
En pratique : recommandations CNGOF 2013
(Aubard et Poirot )
4. Règles chirurgicales
• Eviter chir si possible
• Abord coelioscopique, chirurgien expérimenté
• Kystectomie vs ovariectomie
• pas de gestes d’éxérèse large sans anapath certaine
• Limiter l’électrocoagulation des parois des kystes / du lit ovarien des kystectomies
• Savoir envisager conservation ovocytaire dans un second temps si risque IOP majorée
après la chirurgie
• Barrières anti-adhérentielles: efficacité à long terme sur la réserve ovarienne et la
fertilité inconnue
Kyste uniloculaire
Recommandations CNGOF déc 2013:
•inefficacité du ttt hormonal
•ponction : non recommandée
•Pas de chirurgie si < 3 cm
•si symptomatique: chirurgie
•si asymptomatique et < 10 (7) cm : chirurgie ou abstention
Kystes dermoïdes
Endométriomes
• Récidives fréquentes
20% à 2 ans
Guo Hum Reprod Update 2009
• Réinterventions
Indications à la PF:
•Avant la chirurgie
•En prévision d’une progression de la maladie
Endométriomes
Différentes zones d’un endométriome, d’après Gao et al., F&S 2006
Conséquences de la chirurgie de l’endométriome
• Amputation du tissu sain adjacent contenant réserve folliculaire
• Modifications vasculaires
• réaction auto-immune à l’inflammation induite par la chirurgie
• fibrose
• Récidives, réinterventions
• Altération de la réserve ovarienne
Marconi F&S 2002
• Risque d’IOP
Busacca Am J Obstet Gynecol 2006
Di Prospero RBM Online 2009
Coccia et al Hum Reprod 2011
AMH et chirurgie des endométriomes
Type d’étude
Nb
patientes
Evaluation
Conclusions
prospective
193
AMH pré et
post-op
significative de
l’AMH
(patientes
âgées et K
bilat +++)
Somigliana
F&S 2012
revue littérature
11 études
344
AMH post-op
9/11 études:
AMH
significative
(bilat +++)
Raffi
J Clin Endoc
Metab 2012
méta-analyse
8 études
237
AMH
AMH
significative
Alborzi
F&S 2013
Risque d’IOP et endométriomes
• Facteurs déterminants de la diminution de la RO:
- Âge
- Bilatéralité
- AMH pré-op
• Age de survenue de l’IOP est corrélée à la taille totale des KO
• Pas d’IOP si lésion unilatérale
• Age médian de survenue d’une ménopause est plus précoce chez les patientes
ayant subit une kystectomie bilatérale : 42,1 versus 47,1 p=0,003
Coccia Hum Reprod 2011
Streuli Hum Reprod 2012
Endométriomes: Réponse ovarienne à la stimulation
•Meilleurs résultats si FIV-ET avant chirurgie
Garcia Velasco F&S 2004
Gupta RBM online 2006: méta-analyse
Somigliana Placenta 2011
Matalliotakis 2007
•Réponse à la COS identique pour ovaire opéré vs non opéré
Alborzi Fertil Steril 2007
Canis Hum Reprod 2001
Donnez J Fertil Steril 2001
Cochrane 2010
Endométriomes: recommandations CNGOF 2013
• Coagulation bipolaire exclusive des endométriomes : déconseillé
Var Batioglu F&S 2011, Hart Hickey Hum Reprod 2005
• Energie plasma et laser CO2 : non recommandée
Roman H F&S 2011
• Kystectomie partielle jusqu’au hile (80% du kyste environ) puis vaporiser au laser
CO2 ou au PlasmaJet la portion restante du kyste. (Roman F&S 2011 Donnez F&S
2011)
• Utilisation des barrières anti-adhérentielles : efficacité à long terme sur la réserve
ovarienne et la fertilité ???
• Sclérothérapie à l’éthanol : option chez les patientes avec endométriomes
récidivants après chirurgie dans contexte d’AMP.
Nouvelles techniques: moins délétères ?
Roman F&S 2011
• Kystes bilatéraux ou
récidivants :
Endométriomes
Dermoïdes
• Kyste sur ovaire
unique
Stimulation ovarienne
Merci pour votre attention