CREDIT CARD BILLING AUTHORIZATION FORM / FORMULAIRE D`AUTORISATION

CREDIT CARD BILLING AUTHORIZATION FORM /
FORMULAIRE D’AUTORISATION DE CARTE DE CRÉDIT
Credit Card Billing Information / Information de la carte de crédit
Company Name / Nom de la
compagnie:
Person Authorizing / Personne qui
autorise:
Credit Card Type / Type de carte de
crédit:
Visa
□
MasterCard
□
Name on Card / Nom sur la carte:
Credit Card Number / Numéro de carte
de crédit:
Expiry Date / Date d’expiration:
Telephone #:
Email address / Courriel:
Bill my credit card once for the following amount / Charger
une seule fois ma carte de credit pour le montant suivant:
Please apply this payment to the following event / S'il vous
plaît appliquer ce paiement à l’évènement suivant:
Applicant agrees that all information provided is accurate and complete / Demandeur convient que
tous les renseignements fournis sont exacts et complets
Authorized Signature /
Signature autorisée:
Date:
*Please note: The credit card information provided on this form will not be retained. Upon authorization of the
payment request all credit card information will be destroyed.
*Veuillez noter que l’information ci-dessus ne sera pas sauvegardée. Après l’autorisation de la carte de credit,
toutes vos informations seront détruites.
Questions? Please contact Catherine Morisset at [email protected]
Des questions? Veuillez contacter Catherine Morisset au [email protected]
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