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Please return this form to: Merci de retourner cette autorisation à: BUSINESS OFFICE 15 rue Fénelon 75010 Paris FRANCE Fax : +33 1 45 77 42 64 Email : [email protected] CREDIT CARD PAYMENT AUTHORIZATION AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE Applicant Data Please enter the full name of the student who is being covered by this credit card payment. ............................................................................................. STUDENT LAST NAME (please print) NOM DE L’ÉTUDIANT ( ............................................................................................. STUDENT FIRST NAME PRÉNOM DE L’ETUDIANT Credit Charge Amount Montant à prélever ..................................................................................................................................................................................................... Indicate the amount in Euros to be charged Indiquer le montant à prélever en Euros Reason for Payment Mo Détails de la carte bancaire ............................................................................................ Name of the Cardholder N ........................................................................................... Email of the Card Holder E ........................................................................................... Phone number of the Cardholder Card type Type de carte bancaire Card number N° de carte ............................................................................................ Indicat de scolarité Card Holder signature (Not valid without signature) Signature du ulaire de la carte (non valide sans signature) Mastercard Visa ____ ____ ____ ____ __/__ Last 3 digits Code de sécurité ___ (On the back of the card) (au dos de la carte) Date __/__/____
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