credit card payment

MANITOBA BIG GAME DRAW APPLICATION 2016 – CREDIT CARD PAYMENT/
PROGRAMME MANITOBAIN DE TIRAGE A SORT DE PERMIS POUR LA CHASSE
AU GROS GIBIER 2016 – PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT
To pay by credit card when mailing in your application, please complete the following information and attach to your application.
Please review the information to ensure it is correct and accurate. If payment is not able to be processed, the application will be
removed from the draw./ Si vous voulez poster votre demande et payer par carte de crédit, veuillez remplir cette formule et la joindre à
votre demande. Avant d’envoyer celle-ci, veuillez revoir les renseignements pour vous assurer qu’ils sont précis et exacts.
Votre demande sera exclue du tirage si le paiement ne peut pas être traité.
The following must correspond to the application./ Les renseignements ci-dessous doivent correspondre à ceux qui sont indiqués dans
la demande.
PLEASE PRINT CLEARLY/ VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT, EN LETTRES MOULÉES
SURNAME /Nom de famille
FIRST NAME/Prénom
MIDDLE INITIAL/Intiale
CREDIT CARD INFORMATION – PLEASE PRINT CLEARLY/ RENSEIGNEMENTS SUR LA CARTE DE CRÉDIT - VEUILLEZ ÉCRIRE
LISIBLEMENT, EN LETTRES MOULÉES
NAME AS SHOWN ON CARD/NOM TEL QU’IL APPARAÎT SUR LA CARTE
VISA/Visa
MASTERCARD/MasterCard #
EXPIRATION DATE/Date d’expiration
AUTORIZATION/Autorisation
SIGNATURE OF CARD HOLDER/Signature du titulaire de la carte
AMOUNT $
7
$