autorisation parentale

Identité du licencié ( A REMPLIR PAR TOUS LES LICENCIES )
Nom et prénom
du licencié :
Rue :
CP et VILLE:
Née le :
N° de téléphone :
Adresse mail :
Profession du père :
Profession de la mère :
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné (les parents)
, autorise ma fille (1),
mon fils (1)
à participer aux activités
sportives de l’association sportive de handball Chazelles Handball 9.
Je reconnais à l’accompagnateur et/ou éducateur responsable :
-le droit de prendre, en cas d’urgence, toutes les mesures nécessaires pour la sauvegarde de
mon enfant, et notamment l’hospitalisation en cas de nécessité.
-le droit de prendre toutes dispositions que réclameraient des circonstances imprévues pour le
maintien de la discipline et/ou de la sécurité des enfants.
Votre enfant rentre seul après les entraînements : oui non (1)
Votre enfant rentre seul après les matchs : oui
non (1)
Enfin, j’autorise les responsables de l’association sportive Chazelles Handball 96 à utiliser les
nom et prénom de mon enfant ainsi que des photographies prises pendant l’activité sportive,
ceci sans contrepartie, tant pour la presse que pour le site Internet du club et/ou les tracts
diffusés en cours de saison.
Date et signature du représentant légal
(1) rayer la mention inutile
A REMPLIR POUR LES LICENCIES MINEURS
A REMPLIR PAR TOUS LES
LICENCIES
CHAZELLES HANDBALL 96