AUTORISATION POUR l`UTILISATION DE L`IMAGE INDIVIDUELLE

AUTORISATION POUR L'UTILISATION
DE L’IMAGE INDIVIDUELLE
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame ........................................................................
parents ou tuteur de l'enfant ...............................................................................
Né(e) le .......................... demeurant ................................................................................……………..
Autorise, à titre gratuit, l’association sportive Gaillac Handball Club à exploiter et, notamment, à
diffuser mon image fixée sur un support photo et/ou vidéo.
Les images choisies sont obligatoirement extraites d’images de rencontres officielles ou
d’entraînements dans le cadre de ma pratique sportive avec le club Gaillac Handball Club.
Les supports photo et/ou vidéo sont exclusivement destinés à être utilisés par le Gaillac Handball Club,
(site : http://www.gaillachandballclub.fr...) dans le but de développer et de promouvoir la discipline du
handball.
Je déclare être régulièrement informé(e) que mon image sera utilisée aux fins décrites ci-dessus et
affirme que mon consentement est libre et éclairé.
Cette autorisation est valable à compter de la date de sa signature et jusqu’à la fin de la saison sportive
2015/2016. Elle ne sera renouvelable que de manière expresse.
Fait à ………...........……..,
Le ……………………
Signature du représentant légal, précédée de la mention « Lu et approuvé »
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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame ........................................................................
parents ou tuteur de l'enfant ...............................................................................
autorise mon fils ou ma fille (1) à participer aux entraînements de handball, aux stages ou aux
compétitions qui lui sont proposés pour la saison 2015 - 2016
autorise le responsable du moment, à prendre en cas d'urgence, toutes décisions de transport,
d'hospitalisation, d'anesthésie locale ou générale ou d'intervention chirurgicale, jugées indispensables et
urgentes, sur avis médical.
Lu et approuvé, le ......................................
Signature
(1) rayer la mention inutile